La inestabilidad del hombro es una patología que suele darse en deportistas que realizan movimientos repetidos en abducción y rotación externa del hombro como jugadores de balónmano, baseball o nadadores, pero lo primero que deberíamos preguntarnos es ¿qué es realmente un hombro inestable?
Hablamos de un hombro inestable cuando este presenta un movimiento anormal y excesivo, pudiendo provocar luxaciones o subluxaciones, dolor o dañar estructuras del complejo articular del mismo como una lesión de SLAP.
Entendemos como subluxación cuando la cabeza del humero sale parcialmente de la cavidad glenoidea y luxación cuando lo hace por completo, pero desde el punto de vista funcional, no es necesario que el hombro se luxe o tenga una lesión estructural para considerarlo inestable.
¿Por qué un hombro puede ser inestable?
Debemos entender para esto, que la estabilidad del complejo articular del hombro es muy compleja, ya que tiene que compaginar una estructura estable con un gran rango de movimiento. Y como en todas las cosas complejas van a existir muchos actores principales y segundarios que tendrán algo que decir.
Para empezar a diseccionar las causas, podríamos empezar dividiendo la inestabilidad del hombro por su carácter congénito o adquirido.
Entendemos que es una inestabilidad congénita cuando las estructuras estabilizadoras como la capsula el rodete los ligamentos o las estructuras articulares tienen en su origen un defecto que conlleva esa laxitud desmedida.
En cuanto a las causas adquiridas podríamos dividirlas a su vez en dos diferentes, un traumatismo que provoque daño en las estructuras estabilizadoras o un mal funcionamiento de los estabilizadores activos que con el paso del tiempo y la realización de acciones repetitivas como por ejemplo lanzamientos de baseball, balonmano, o las fases de agarre y tirón en la natación termine dañando estructuras no contráctiles.
¿Cuáles son los elementos estabilizadores del hombro?
Hablando de forma general podríamos decir, que existen dos tipos de elementos fisiológicos estabilizadores del hombro, por un lado están los denominados pasivos rodete glenoideo, capsula y ligamentos y por la otra los activos, es decir los músculos coaptadores del hombro.
El rodete es un anillo de fibrocartílago que recubre la escotadura glenoidea haciéndola más cóncava, para así ser más congruente con respecto a la superficie articular del humero.
La capsula recubre toda la articulación y está íntimamente relacionada con los ligamentos coracohumeral que frena especialmente la flexión y la extensión y glenohumeral que frena sobre todo la abducción y la rotación externa.
La coaptación muscular del hombro viene dada por los músculos periarticulares transversales supraespinoso, subescapular, infraespinoso y redondo menor. Otros músculos como el bíceps específicamente el tendón de la porción larga del mismo y otros músculos longitudinales del brazo pueden tener un papel coaptador en situaciones concretas como al soportar cargas longitudinales.
¿Pero hay algo más que estabilice el hombro?
¿Se puede entender el cuerpo como una maraña de cables y tensores inanimados? Evidentemente no y ese es un error que en ocasiones cometemos los Fisioterapeutas.
La estabilidad de una articulación tan compleja tiene muchos más factores.
La capsula los ligamentos y los músculos tiene una gran cantidad de receptores que contribuyen a la propiocepción del hombro nuestro esquema corporal y el control motor, estos receptores son responsables de la correcta posición del hombro en el espacio y su adecuada función dinámica.
Existen muchos factores que pueden influir en estos receptores como por ejemplo el dolor crónico que puede provocar una posición antiálgica que altere el patrón motor, el estrés con sus efectos sobre la musculatura, factor muy importante en deportistas de competición, la dieta y las tensiones viscerales que pueden provocar cambios posturales, dolores reflejos y puntos gatillo y las descompensaciones musculares.
Está comprobado que todos estos factores pueden cambiar nuestra propiocepción y patrón de movimiento, si unimos a estos elementos movimientos repetidos en posiciones extremas puede favorecerse una futura inestabilidad articular.
Como hemos visto el hombro presenta diversos elementos estabilizadores, pero aunque estos elementos estén en su origen en un perfecto estado si no dotamos al conjunto de un buen control de movimiento, una buena postura, entendiendo por esta, una adecuada alineación tridimensional y una adecuada técnica deportiva estos pueden ser insuficientes.
¿Cómo se puede identificar un hombro inestable?
Evidentemente es fácil diagnosticar una inestabilidad cuando el paciente ha sufrido luxaciones o subluxaciones repetidas, pero considero que la identificación precoz es la mejor respuesta que podemos dar los fisioterapeutas al deportista pudiendo evitar futuras lesiones de estructuras que comprometan la integridad de la articulación.
Existen diversas pruebas diagnósticas por imagen para identificar una inestabilidad del hombro, pero en fisioterapia tenemos también otras buenas herramientas para su detección, la historia clínica fisioterápica y una buena anamnesis, en la que el paciente referirá dolor y/o aprehensión en el momento del lanzamiento o fase de agarre/tirón en los nadadores, es decir con el brazo abducido y rotado externamente o sensación de flojera, son importantes, pero muchas veces la clave está en una precisa exploración cínica en ortopedia.
La exploración clínica basada en la evidencia es esencial en el diagnostico precoz, el fisioterapeuta debe ser capaz, de valorar el juego articular, calidad y cantidad de movimiento, y la sensación terminal de la articulación, así como la correcta aplicación de los test diagnósticos, además de observar la buena alineación articular y valorar el control motor del paciente.
Existen diversos test para la detección de la inestabilidad del hombro que tiene una aceptable fiabilidad y están evidenciados.
• Signo del escalón
• Palpación del espacio subacromial
• Test de carga y empuje anterior
• Test de carga y empuje posterior
• Test de carga y empuje caudal
• Test de aprehensión
• Test de recolocación
• Test de aumento
• La medida de la propiocepción durante la rotación interna y externa
¿Cómo me pueden ayudar desde la fisioterapia si tengo un hombro inestable?
La primera labor del fisioterapeuta es, bajo mi punto de vista, la detección precoz de la inestabilidad, si lo consigue, la terapia conservadora puede tener una gran eficacia.
Esta terapia conservadora debe conllevar un abordaje multifactorial, es decir tratar todos los elementos que están provocando esta inestabilidad incipiente.
Dentro de este abordaje multifactorial el fisioterapeuta puede actuar de diferentes formas:
• Estirando músculos retraídos que restringen unos movimientos y pueden llevar a un mal patrón postural.
• Mejorando el control motor del paciente.
• Tratando elementos viscerales.
• Valorando posibles factores de estrés y dietéticos.
• Observando la correcta ejecución técnica de la actividad deportiva.
Si la detención precoz no ha sido posible, la labor del fisioterapeuta es también muy importante tanto en el tratamiento conservador, como tras una intervención quirúrgica, pero siempre hay que tener en cuenta el paciente como un todo, no solo como un hombro.
Ejercicios de estabilización de hombro
En el siguiente vídeo te enseñaremos una serie de ejercicios que te ayudarán a estabilizar el hombro. Con estos ejercicios trabajaremos la musculatura que coapta y estabiliza la cabeza del humero, los músculos pertenecientes al manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subaescapular).
Te dejaré a continuación un artículo muy recomendado del hombro, para que conozcas acerca de la tendinopatía del supraespinoso: Lesión de hombro: tendinopatía del supraespinoso. ¿qué es? causas, ejercicios y tratamiento.
