Las personas con dolor se mueven de manera diferente, y nuestra suposición como fisioterapeutas (apartando otras profesiones que con el dolor de sus pacientes) es que existe una relación entre movimiento y dolor; que hay alguna relación entre cómo te mueves y el dolor que percibes.
La idea que nos enseñan (y que habitualmente desarrollamos en la práctica clínica) es que, si modificas la forma en que un paciente con dolor se mueve, es probable que obtenga algún beneficio. Esta idea que nos enseñaron está empezando a mostrarnos que para algunas personas probablemente sea correcto, pero sin embargo para otras personas no puede ser tan preciso.
En este artículo queremos hablar sobre el dolor lumbar y algunos de los pensamientos, ideas y conclusiones a las que ha llegado el fisioterapeuta Paul Hodges, reconocido mundialmente como uno de los investigadores más relevantes en cuanto al dolor sobre la zona lumbar. Te compartiremos algunas ideas en relación al tratamiento de esta patología que se debería estar aplicando en la consulta de fisioterapia, sobre todo con la utilización del control motor.
¿Quién es Paul Hodges y por qué es una figura tan importante en la fisioterapia?
Paul Hodges es un fisioterapeuta australiano. Tiene tres doctorados: uno en fisioterapia y dos en neurociencia. Hoy en día se desempeña como profesor e investigador principal de la división de Fisioterapia de la National Health and Medical Research Council (NHMRC) y director del NHMRC Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain, Injury and Health (CCRE SPINE) de la Universidad de Queensland, Australia.
Hodges combina en sus investigaciones sus conocimientos y habilidades para comprender el dolor, el control motor y la relación entre los músculos del tronco y de la columna vertebral. Sus numerosas investigaciones lo hacen ganador de numerosos premios y becas para nuevos proyectos e investigaciones. Ha participado en más de 500 investigaciones y ha recorrido el mundo compartiendo sus conocimientos sobre dolor lumbar en conferencias y congresos.
Dolor y el movimiento: ¿por qué nos movemos de forma diferente si hay dolor?
Se supone que nos movemos de forma diferente para proteger la parte que ha sido herida o que es potencialmente dolorosa. El problema de este razonamiento es que no se puede aplicar a todas las personas: Hay personas que aun con el estímulo doloroso presente consiguen no tener dolor.
Hodges introduce una nueva visión sobre el dolor y el movimiento: la adaptación. ¿Y si una persona se adapta al dolor? Con el concepto de adaptación al dolor una persona obtiene alivio con el movimiento, a pesar de que en realidad no están reduciendo el estímulo nocivo que provienen de sus tejidos y que genera el dolor. El dolor entonces hace responder a nuestra plasticidad neuronal y cuando hay dolor, nos movemos de manera diferente.
¿Qué cambios se experimentan en los tejidos cuando hay dolor de espalda?
Una de las cosas de las que se ha hablado durante muchos años es el hecho de que los músculos experimentan cambios visibles en las personas que tienen dolor y lesiones, y no hemos entendido aún por qué. Por ejemplo: en los músculos de la espalda se produce atrofia por infiltración grasa en muchas personas con dolor de espalda, y no encontramos cómo se produce este mecanismo.
Si un músculo es modificado estructuralmente, se tendrá un cambio en la forma en que el músculo va genera fuerza y esto a su vez tendrá un impacto en la forma en que te mueves.
Debemos de entender entonces por qué ocurren estos cambios musculares, porque parece contradictorio: si tienes una lesión en una estructura, el nuevo objetivo de nuestro propio cuerpo debería ser el de llegar a un control y mejorar el tejido para poder compensarlo o alentarlo a recuperarse, pero de hecho lo que vemos es una reducción de la calidad del tejido. La capacidad del músculo disminuye debido la infiltración grasa y la fibrosis.
¿Quién es el responsable de los cambios estructurales de los tejidos cuando hay dolor de espalda y cómo se puede revertir?
En los últimos años se ha descubierto la interacción entre el sistema inmune y el sistema motor. Podemos entender que es el sistema inmune el que esta está involucrado en algunos de los cambios que están ocurriendo.
Suponemos que la manera de frenar los cambios musculares producidos por el sistema inmune sería mediante la aplicación de antiinflamatorios, pero datos recientes sugieren que tal vez no es esa la ruta que debemos seguir, sino que sea el ejercicio la medida terapéutica a tomar. El ejercicio tiene efectos potentes en el sistema inmunológico; de hecho, podemos revertir y prevenir los cambios en el sistema inmunológico utilizando el ejercicio.
Control motor: conceptos principales (e ideales) y su inclusión en el tratamiento del dolor de espalda
El control motor es un proceso en el que el cerebro activa y coordina los músculos involucrados en la ejecución de una habilidad motora. La integración de los estímulos intra y extracorpóreos determinan las fuerzas musculares y las activaciones de las articulaciones que deben de ejecutar el movimiento deseado. Este proceso requiere de 2 sistemas de nuestro cuerpo: el sistema nervioso y el sistema músculo-esquelético.
Tenemos la idea de que la estabilidad del core o zona central del cuerpo, fundamental para la prevención y tratamiento del dolor lumbar, se basa en el control motor. Uno de los problemas que surgen es que la gente interpreta que el control motor se refiere a la reducción de movimiento, es decir: se es más estable disminuyendo la amplitud de movimiento. Con esta idea muchos de los programas de ejercicios que se diseñan piden al cuerpo que deje de moverse. Pero cuando se piensa en términos biomecánicos y desde una perspectiva fisiológica, la estabilidad del core se trata realmente de un equilibrio entre el movimiento y la rigidez.
Si se piensa en un corredor por ejemplo, lo último que querría ese corredor es que alguien no mueva su columna o pelvis, ya que no podría correr de una manera eficiente. Para que alguien tenga una estabilidad óptima o un control óptimo de su columna vertebral y pelvis cuando están corriendo necesita tener algún movimiento: debe tener movimiento para absorber los impactos, para poder transferir carga a través del cuerpo, para optimizar el gasto de energía,... Así que todo es cuestión de equilibrio.
Si piensas en otras tareas, como levantar 100 kilos del suelo, necesitas ser un poco más rígido, por lo que necesitas reducir un poco el movimiento en comparación con una tarea como correr o caminar. Se crea entonces un espectro de movimiento, y la ubicación en ese espectro entre la rigidez o el movimiento depende de la función que estemos realizando. La estabilidad del core y el control motor se trata realmente de encontrar el equilibrio entre esos dos.
¿Qué hacer para mejorar el control motor en las personas con dolor de espalda?
Cuando observamos a los pacientes clínicamente hay 2 opciones: o hay demasiada rigidez o demasiado movimiento. Un fisioterapeuta tendrá la tarea de estructurar un programa de ejercicios para mejorar su control motor, pero para esto es necesario ubicar a esta persona en el extremo del espectro en el que se encuentra y obtener el equilibrio correcto. Lamentablemente no todos comprenden esta idea, y es por esta razón que hay tanta confusión en el campo del dolor de espalda.
¿Por qué hay investigaciones sobre el dolor de espalda que se centran en un solo músculo?
Muchas de las investigaciones que se hacen hoy en día sobre el dolor de espalda y la estabilidad del core se centra en músculos específicos. El concepto erróneo que se deriva de esto es que pensemos que hay músculos más importantes que otros. La gente a menudo habla de músculos específicos como estabilizadores, sin tener en cuenta que la columna vertebral está controlada por todos los músculos y por ende todos son importantes y necesarios para cumplir con las exigencias funcionales. Nuestro sistema muscular es como una orquesta: hay muchos músculos que tienen determinadas funciones, pero diferentes músculos pueden tener funciones diferentes, ya que tienen diferentes ventajas mecánicas, diferentes accesorios anatómicos, diferentes relaciones con otras funciones, ... Por ejemplo: el diafragma es fundamental para la respiración, pero también contribuye a la postura junto con otros músculos. Fortalecer o trabajar un solo músculo no te hará por arte de magia estable. Todos deben funcionar de manera armónica entre sí para poder ser dinámicos o rígidos cuando sea necesario.
Es normal que hagamos la pregunta ¿y por qué se le da tanta relevancia a un solo músculo en una investigación? ¿Por qué se le dedica tanto tiempo a la búsqueda de la relación del dolor de espalda con un músculo tan específico como lo puede ser el transverso o el multífido? Pues una de las razones por las que a menudo se ha enfocado en los músculos más profundos es que cuando se observan a las personas con dolor a menudo hay cambios estructurales y de comportamiento asociados con esos músculos. Esto no significa que los culpables sean estos músculos, pero es allí donde las habilidades de la práctica clínica deben de manifestarse: ser capaces de identificar la forma particular en que el sistema muscular no es óptimo para un contexto funcional particular o una situación particular nos puede dar idea de qué es lo que está generando el dolor.
No hay recetas para tratar el dolor de espalda
La mayoría de la literatura a la que se le da relevancia se enfoca en los grandes ensayos clínicos, donde todos son tratados de la misma manera, cuando los datos de un experimento deben de orientarse a la identificación de las personas que son las que mejor responden, individualizando el tratamiento. Las necesidades del paciente pueden tener un mejor resultado y hay mucho trabajo que demuestra que esto es potencialmente importante.
Estamos muy lejos de tener la respuesta definitiva. No tenemos una ecuación simple, en la que encuentras que una persona tiene “x” o “y” problema y por ello requiere de “z” intervención. Individualizar el tratamiento es un largo trabajo, pero claramente dará el potencial de tener un impacto que es mucho más importante y clínicamente relevante. El dolor es un fenómeno realmente complejo en el que hay cambios en todo el sistema nervioso que influyen en la interpretación que una persona tiene de la información sensorial que proviene del cuerpo, pero también sus actitudes, creencias y otros componentes influencian la percepción del dolor.
Pongamos un ejemplo: un ensayo recientes ha demostrado que las personas que tienen dolor que es consistente con alteraciones de las fuerzas mecánicas en el cuerpo (personas que se mueven inapropiadamente teniendo una relación realmente predecible con su provocación de dolor) tienden a funcionar mucho mejor con intervenciones en las que puede identificar las características de su movimiento que son problemáticas y cambiarlo. Hay tipos de dolor, pero también tipos de presentación del dolor en términos de estrategias de movimiento particulares, estrategias de activación muscular y estrategias de alineación postural que pueden ayudar a guiar a un profesional en la identificación del mejor tratamiento para el paciente. Nunca va a haber una solución simple en la que todos hagan el mismo ejercicio y sea mágicamente mejor. Podemos hacerlo mucho mejor.
¿Tratar la espalda o tratar la mente?
Hay quienes afirman que el dolor es un fenómeno biomecánico, y hay quienes afirman que el dolor un fenómeno que manifiesta la mente. La realidad es que no hay que situarnos en ningún extremo. Hay buen nivel de evidencia como para argumentar que las intervenciones en las que el ejercicio es utilizado como herramienta terapeuta son efectivas, así como hay un buen nivel de evidencia que sugiere que la mente es importante en el tratamiento o manejo del dolor. Es decir, el origen del dolor puede estar en el medio de estos 2 tipos de evidencia. La clave del éxito parece estar en identificar el tipo de pacientes al que les funcionan esos tipos de intervención y clasificarlos en subgrupos para así aplicar un tipo de intervención u otra. Una de las cosas más importantes en el campo de la fisioterapia es la intervención dirigida, asegurándonos de que usamos las intervenciones para las personas más apropiadas y no asumiendo que todas obtendrán el mismo beneficio de la misma intervención.
Las personas con dolor utilizan sus músculos de manera diferente, utilizan sus cuerpos de manera diferente y esto está asociado con la reorganización completa de la forma en que funciona el sistema motor y que tiene un impacto muy importante en el ejercicio. Entonces, cómo nuestro sistema nervioso lidia con el dolor, cómo causa dolor y cómo influye en el movimiento son increíblemente importantes cuando intentamos diseñar la intervención apropiada, ya sea que nos enfoquemos en los parámetros físicos o apuntemos a los parámetros psicosociales. Todo eso debe decidirse si vamos a administrar las recomendaciones de la manera más apropiada.
Conclusiones sobre el dolor de espalda y el control motor
Para finalizar, vamos a dejar los puntos más importantes sobre el dolor de espalda y el dolor motor:
- Cuando hay dolor nos movemos de forma diferente. Parece que la alteración del movimiento no es sólo para proteger, sino porque se producen adaptaciones en nuestro cerebro que nos hacen movernos de forma distinta.
- En el dolor de espalda se generan cambios en los tejidos. El cuerpo no logra el objetivo de hacer más óptimos a los tejidos, sino más débiles.
- El control motor como tratamiento para el dolor de espalda no es similar a rigidez. Se trata de determinar en qué espectro de movimiento se encuentra una persona y agregar lo que le hace falta.
- Para tratar a una persona con dolor de espalda hay que tener en cuenta que:
- Una clasificación de las características de la persona con dolor de espalda puede hacernos más rápidos y efectivos en el tratamiento del dolor de espalda
- Debemos encontrar un equilibrio entre la evidencia científica y la práctica clínica.
- Hay que entender que la mente tiene un componente importante en el dolor.
