Lesiones de la rodilla y sus cuidados

Amputación tibial

Conoce en que situaciones estaría indicada la amputación tibial, de que trata el procedimiento quirúrgico y como puede la fisioterapia ayudar a una persona amputada a continuar con sus actividades cotidianas.
Amputación tibial
(h2) Fisiobullet
(h3) Punto grueso

Un accidente de carro, un trastorno circulatorio, la presencia de diabetes mellitus, inflamación crónica o la presencia de un tumor pueden resultar en una amputación tibial. La pérdida de una extremidad es una situación difícil que cambia radicalmente las condiciones de vida de la persona amputada. Lea en el siguiente artículo todo sobre el procedimiento quirúrgico de la amputación tibial, cuándo se realiza, los riesgos implicados y el proceso de rehabilitación involucrado:

Datos anatómicos relevantes…

La amputación tibial comprende un complicado procedimiento en donde se separan y cortan quirúrgicamente varias estructuras anatómicas. Es por ello que antes de ahondar más sobre la amputación tibial, te hablaremos un poco acerca de las estructuras que guardan relación con la tibia, las cuáles son divididas durante la amputación.

Anatomía de la pierna

La compleja constitución de las piernas permite al ser humano colocarse de pie, permanecer erguido y caminar. Estas estructuras se encuentran divididas en cuatro compartimientos fasciales, cada uno de ellos contienen músculos y estructuras neurovasculares importantes de la pierna y el pie. Comenzamos describiendo al compartimento anterior el cual se ubica anteromedial a la tibia y anterior al peroné. Dentro de la fascia de este compartimento se encuentran el tibial anterior, el extensor largo del dedo gordo, el extensor largo de los dedos, el tercer peroneo, el nervio peroneo profundo y la arteria y vena tibial anterior. El compartimento lateral se encuentra posterior al compartimento anterior y directamente lateral al peroné. Contiene el peroneo largo y corto y la rama superficial del nervio peroneo. La parte posterior de la pierna contiene los compartimentos superficial y profundo, el compartimento superficial contiene los músculos sóleo, gastrocnemio y plantar, así como el nervio cutáneo sural. Finalmente, el compartimento posterior profundo contiene el tibial posterior y los flexores del dedo gordo y común, la arteria y vena tibial posterior, arteria y vena peronea y el nervio tibial.

anatomia de la pierna

¿Qué es una Amputación tibial?

Teniendo en cuenta el significado etimológico del término amputación (del latín amputatio=cortar o separar) podemos definir a la amputación tibial como un procedimiento médico que implica cortar, separar o extirpar totalmente y de manera permanente las articulaciones del tobillo y pie, así como parte de la tibia y el peroné junto con las estructuras de tejido blando relacionadas, creando a la vez en dicho procedimiento una extremidad funcional llamado muñón

Una amputación tibial (o transtibial) solo es necesaria si no existe la posibilidad terapéutica de preservar la porción distal de la pierna..."

La amputación tibial (o transtibial) solo es necesaria si no existe la posibilidad terapéutica de preservar esta parte del cuerpo, hay muchas razones para esto, las cuáles discutiremos más adelante. Este procedimiento implica enormes desafíos tanto para la persona amputada como para su entorno, por lo que además de la efectividad del procedimiento quirúrgico es importante un óptimo proceso de rehabilitación (adaptación del muñón y manejo de la prótesis), que permita al paciente amputado la realización de sus actividades de la vida diaria de manera independiente y funcional.

Historia de la amputación tibial

Las amputaciones se consideran uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos en la historia de la humanidad. Siendo usada por las primeras civilizaciones (persas, egipcias, griegas). Algunas referencias de amputaciones con uso de ligaduras (torniquetes) fueron encontradas en estudios de Hipócrates (año 460 aC). Sin embargo, esta técnica quirúrgica con ligadura fue reintroducida mucho tiempo después, en 1529 por el médico militar francés Ambroise Pare, quién usaba este procedimiento para salvar las vidas de los soldados en batalla.

Las amputaciones se consideran uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos en la historia de la humanidad..."

Con la finalidad de hacer que el extremo amputado de la pierna pudiera soportar peso, Ertl J. Uber desarrolló en 1940 un procedimiento para formar un puente óseo entre los extremos cortados del peroné y la tibia. Unos años más tarde, F. Mondry combinó la técnica del puente óseo con la miodesis (unión de los músculos cortados entre sí sobre el extremo distal del muñón). Con cada guerra que existía, no sólo se mejoraban las técnicas quirúrgicas de amputación, sino también el desarrollo de prótesis que reemplazaran las extremidades amputadas. Sin embargo, la amputación tibial sólo se convirtió en un procedimiento seguro hasta la década de los 60s principalmente gracias al establecimiento de medidas antisépticas, el desarrollo de los colgajos musculares y a la técnica popularizada por E. Burgess (mioplastia). Desde ese entonces son muchas las técnicas y abordajes quirúrgicos que se manejan en la actualidad.

Incidencia y prevalencia de la Amputación tibial

Es difícil determinar el número exacto de personas que han sufrido amputaciones en todo el mundo, ya que en muchos países no se mantienen registros del número de personas con amputaciones de miembros inferiores. Sin embargo, encontramos algunas importantes tasas registradas. Por ejemplo, sólo en los Estados Unidos más de 150.000 personas se someten a amputaciones de la extremidad inferior cada año. Esta incidencia es directamente proporcional a las tasas de enfermedad oclusiva arterial periférica, neuropatías y sepsis de tejidos blandos.

Sólo en los Estados Unidos más de 150.000 personas se someten a amputaciones de la extremidad inferior cada año..."

En 2005, se reportó que alrededor de 1,6 millones de personas amputadas viven en los Estados Unidos, de las cuales aproximadamente el 65% presentan amputaciones de miembros inferiores. Las amputaciones transtibiales constituyen el 28,2% de 1 millón de amputaciones unilaterales en las extremidades inferiores, mientras que las amputaciones de dedo del pie el 33,2%, transfemoral el 26,1% y las de pie 10,6%. De las personas famosas que presentan una amputación tibial destacamos a la modelo Daniella Álvarez quién a mediados del 2020 fue sometida a una cirugía para amputarle la pierna izquierda. 

¿Cuándo estaría indicada una Amputación tibial?

Esta intervención se lleva a cabo cuando el tejido de la pierna está dañado irremediablemente o ya ha muerto. El tejido muerto también conocido como necrosis o gangrena, es una frecuente indicación ya que presenta un alto riesgo de infecciones que pueden extenderse más en el cuerpo a través de la sangre. Para prevenir esta complicación potencialmente mortal, se extrae el tejido afectado. Si es un área pequeña la que se ve afectada por la necrosis, es posible que el médico pueda cortarla. Pero si tiene una distribución más amplia en la pierna, solo una amputación transtibial puede ayudar. Las indicaciones más frecuentes para determinar una amputación son muy variadas, a continuación, te nombramos las más destacables:

Enfermedades

  • Enfermedades vasculares: si el tejido no recibe suficiente sangre, las células no reciben suficiente oxígeno y mueren. Esto puede deberse a enfermedad oclusiva arterial periférica (EAP), arterioesclerosis, gangrena. Es cierto que los médicos primero intentan mejorar el flujo sanguíneo mediante operaciones de cirugía vascular. Pero esto a menudo solo retrasa una amputación.
  • Diabetes: a largo plazo, la diabetes mellitus no solo daña los vasos sanguíneos grandes y pequeños, sino también los nervios. Es por eso que las personas con diabetes suelen percibir estímulos sensoriales como el dolor, la temperatura o la presión mucho más débiles que las personas sanas. Por ejemplo, si una persona con diabetes se lesiona el pie, no sentirá ningún dolor y, por lo tanto, no buscará un médico que pueda tratar la herida. Esto puede provocar necrosis e infecciones en el área de la lesión, que en casos severos solo se pueden contener mediante una amputación.
  • Cáncer: el cáncer de hueso maligno en los miembros inferiores a veces también requiere amputación. El objetivo con la cirugía es evitar que las células cancerosas malignas se propaguen a otras partes del cuerpo y obtener las mejores posibilidades de supervivencia. Los tumores de tejidos blandos también pueden hacer necesaria la amputación. 
  • Infecciones: la multiplicación de patógenos en una zona puede causar la muerte de ese tejido, que en ocasiones puede afectar a otros tejidos, para evitar que siga avanzando y dañando otros tejidos, la extremidad afectada es amputada. Hay muchos patógenos en la saliva de algunos animales (gatos, perros, serpientes) que pueden provocar inflamación e infecciones graves incluso con pequeñas heridas por mordedura y, por lo tanto, hacen necesaria la amputación.

Accidentes o traumas

  • Amputación en caso de accidentes: las piernas suelen sufrir lesiones graves, especialmente en accidentes de tráfico o en el trabajo con máquinas agrícolas o industriales. En ocasiones puede que ya no sea posible volver a unir los vasos y los nervios cortados. En tales casos, el cirujano opta por amputar la extremidad lesionada, con la finalidad de preservar la funcionalidad de la extremidad inferior mutilada o lesionada.

Deformidades

  • Deformidades en las piernas: algunas anormalidades e imperfecciones físicas congénitas (por ejemplo: la hemimelia peroneo, focomelia), pueden requerir amputar el miembro afectado para lograr conservar o proveer la funcionalidad de la pierna a la persona afectada.  

Evaluación previa a la Amputación tibial

Como te habrás dado cuenta son muchísimas las indicaciones para este procedimiento quirúrgico, por lo tanto, la evaluación previa a la intervención está constituida por varios instrumentos y pasos de valoración. Además, de la anamnesis en donde se indaga sobre los factores causales y los antecedentes médicos, un examen físico resulta importante para determinar la viabilidad de los tejidos blandos de la pierna; en casos de un traumatismo grave, es posible que sea necesario demarcar la herida durante varios días hasta que esté claro a qué nivel se puede salvar la extremidad.

Si se ha detectado un trastorno circulatorio, debe examinarse en qué medida está restringido el flujo sanguíneo en los vasos afectados por dicho trastorno. Para ello en primer lugar, se debe determinar si todavía se pueden sentir los pulsos en la extremidad afectada y si se puede medir la presión arterial adecuada. Cuando las piernas se ven afectadas, el flujo sanguíneo reducido se hace visible a través de una imagen de rayos X con agente de contraste (angiografía) o ecografía (ecografía dúplex).

La presencia y extensión proximal de cualquier neuropatía se puede determinar mediante las pruebas de monofilamento y estudios de conducción nerviosa, el resultado de dichos estudios influye en la selección del nivel quirúrgico apropiado. Es muy importante verificar el estado nutricional, que afecta directamente la capacidad de curación del sitio posoperatorio, incluida la medición de prealbúmina, albúmina, hemoglobina glicosilada y recuento total de linfocitos, para ello se indican estudios de laboratorio

Los estudios imagenológicos también se utilizan para verificar la extensión de tumores o lesiones accidentales (traumáticas), por lo cual también se indican radiografías simples, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y gammagrafías. Según la información obtenida con estos estudios, el médico puede determinar si es necesario o no amputar la pierna y a qué nivel realizar dicho procedimiento.

Nivel de amputación tibial o transtibial

niveles de la amputacion tibial o transtibialLa valoración previa a la intervención no sólo aporta información sobre el estado de salud de la extremidad a amputar, sino también cuál es el nivel más adecuado para realizar el corte. Siendo estos los siguientes:

  • Tercio superior o proximal está considerado como muñón corto.
  • Tercio medio considerado como muñón medio. 
  • Tercio inferior o distal considerado como muñón largo.

Generalmente el nivel de amputación seleccionado es el tercio medio, ya que es el nivel que permite un mejor acoplamiento de una prótesis y un mejor uso de la articulación de la rodilla conservada. Las amputaciones distales no permiten la realización de un muñón óptimo, por otro lado, las amputaciones superiores no permiten un acoplamiento óptimo de una prótesis, ya que son necesarios por lo menos 8 -10 cm de muñón, después de la meseta tibial, para lograr una correcta protetización.

¿Cómo es una cirugía de Amputación tibial?

Existen variedad de técnicas para amputar una extremidad, la selección de las mismas va a variar dependiendo de las características del paciente. Sin embargo, básicamente se cumplen ciertos criterios en todas las intervenciones:

  • Extracción de tejido enfermo o dañado.
  • Preservación de la longitud de la extremidad.
  • Preparación de los extremos de la tibia y el peroné para evitar bordes afilados, esto con la finalidad de evitar que los bordes afilados dañen el tejido circundante. idealmente el borde del peroné debe tener aprox. 1-2 cm de menor longitud de la tibia.
  • Retracción de los haces nerviosos.
  • Unión del músculo restante a los huesos preparados, proporcionando un acolchado protector y ayudando a dar forma al muñón.
  • Preparación de un muñón (lo que permanece al final de la amputación) que permita un ajuste protésico (diez centímetros de largo por debajo de la rodilla si es posible).
  • Se coloca un drenaje en la herida y luego se aproxima la fascia, seguido del tejido subcutáneo y finalmente se coloca un colgajo de piel sobre el muñón y se sutura.
  • El muñón se cubre con un apósito estéril y se coloca en una férula o inmovilizador de rodilla para evitar una retracción en flexión.

¿Qué complicaciones tiene la cirugía de Amputación tibial?

Como ocurre con cualquier intervención quirúrgica, la cirugía de amputación transtibial también conlleva riesgos generales y específicos a corto plazo, tales como:

  • Infección del muñón.
  • Trastornos de cicatrización de heridas.
  • Sangrado en el área del muñón.

Las complicaciones posteriores después de una amputación incluyen:

  • Neuromas.
  • Úlceras por presión en el área del muñón debido a ajustes incorrectos de la prótesis.
  • Daño postural debido al cambio de postura y patrón de marcha del paciente.
  • Dolor o miembro fantasma.

Si la herida se infecta o no cicatriza adecuadamente después de la amputación, puede ser necesaria otra operación.

Tratamiento de Fisioterapia en la Amputación tibial

El objetivo principal de la rehabilitación desde la fisioterapia es lograr la recuperación de la salud y la reintegración profesional, familiar y social posible del paciente amputado. En el proceso de rehabilitación de una amputación tibial no sólo participa el fisioterapeuta, sino también otros profesionales como médicos, técnicos ortopedistas, terapeutas ocupacionales, terapeutas del dolor y psicoterapeutas. Ya que sólo mediante la estrecha cooperación entre todos estos profesionales, es posible reconocer y abordar las necesidades de la persona amputada, garantizando así el mejor retorno funcional a sus actividades de la vida diaria. 

Rehabilitación posoperatoria 

Con respecto a la fisioterapia, esta da inicio al día siguiente de la intervención, esto para evitar que se desarrollen contracturas musculares o capsulares de las articulaciones adyacentes. Estas alteraciones son restricciones funcionales y de movilidad que pueden dificultar una rehabilitación exitosa. La rehabilitación siempre se centra en la persona y no en la extremidad amputada. El proceso de rehabilitación se puede dividir aproximadamente en tres fases, y la transición de una fase a otra suele ser fluida.

Fase

  • Educación para el manejo de dolor.
  • Educación postural y ergonómica.
  • Electroanalgesia.
  • Manejo de la cicatriz.
  • Tratamiento de muñones: vendajes compresivos, desensibilización. modelado y drenaje linfático manual del muñón.
  • Adaptación de una prótesis temporal, ya que, debido al dolor, edema o trastornos en la cicatrización de heridas, todavía no es posible ajustar una prótesis en esta etapa.
  • Ejercicios de amplitud articular. 
  • Ejercidos de equilibrio sobre la extremidad no operada.
  • Reeducación de la marcha con aditamento o ayuda ortopédica (muletas).
  • Ejercicios de fortalecimiento y flexibilización de la cadera.

Fase

  • Educación para el uso de la prótesis (sólo cuando las condiciones del muñón lo permitan).
  • Reeducación de la marcha con prótesis.
  • Ampliación de la distancia a pie.
  • Ampliación del tiempo de uso diario de la prótesis.
  • Ejercicios progresivos enfocados en la rodilla y el muñón, que inician con ejercicios isométricos hasta ejercicios de resistencia, con el uso de pesas con manguitos en el muñón o el uso de bandas elásticas para ganar fuerza (generalmente se comienza después de que el médico lo autorice).
  • Entrenamiento del Core y entrenamiento del equilibrio, propiocepción y la resistencia de miembro operado.

Fase

  • Reeducación de la marcha sin ayudas ortopédicas.
  • Entrenamiento de los movimientos cotidianos y actividades funcionales (subir escaleras, obstáculos, ponerse y quitarse la prótesis).
  • Mayor independencia posible.
  • Adaptación del entorno doméstico y laboral a las necesidades de la persona operada.
  • Después de la amputación tibial, puede producirse un dolor fantasma, es decir, se percibe dolor en el pie o tobillo que ya no está presente. Si este es el caso, el fisioterapeuta aplicará ciertas intervenciones como: terapia del espejo, terapia manual y electroanalgesia o uso de TENS contralateral también puede resultar útiles.

Recomendaciones para el cuidado del muñón 

Puede hacer las siguientes cosas para mantener y promover una movilidad articular óptima y para mantener en sano y en buen estado el miembro amputado:

  • Mantenga el muñón limpio y seco, al retirar la prótesis inspecciónelo minuciosamente en busca de anomalías (enrojecimiento, lesiones). 
  • Al dormir asegúrese de que el muñón quede plano sobre el colchón. Evite colocar una almohada debajo de su pierna, ya que esto promueve la contractura muscular y articular.
  • Al usar silla de ruedas, coloque una tabla debajo de las nalgas y del miembro amputado con la finalidad de mantenerlo en extensión. Una postura predominantemente doblada refuerza y tensa la articulación de la rodilla, ocasionando la aparición de contracturas musculares.
  • Evite cruzar las piernas mientras está sentado, ya que esto promueve el acortamiento de abductores y aductores.
  • Para contrarrestar la sudoración excesiva, aplique un antitranspirante sin perfume en el muñón.
  • Si ha sufrido lesiones en la región amputada, evite colocarse la prótesis hasta que hayan sanado dichas lesiones.
  • En caso de piel seca aplique lanolina o vaselina al muñón.
  • El vendaje o la media de compresión usada para cubrir el muñón debe ser cambiada diariamente.

Ejercicios, automasajes, estiramientos y otros autocuidados para la Amputación tibial 

Nuestro canal de YouTube FisioOnline cuenta con infinidad de vídeos realizados por especialistas en rehabilitación y fisioterapia, que te brindarán oportunos consejos para que reduzcas las molestias de distintas afecciones. Ten en cuenta que los vídeos que te dejaremos a continuación, no podrán remplazar en ningún momento la intervención de un fisioterapeuta, por lo que recomendamos consultarle antes de seguir con alguna de las siguientes recomendaciones indicaciones.

Masaje para cicatrices post-quirúrgicas para evitar adherencias.

La región operada presenta una amplia cicatriz que debe ser tratada exhaustivamente para evitar la formación de adherencias que desmejoren el movimiento de la articulación de la rodilla conservada. Para ello te recomendamos ver el siguiente vídeo en donde un fisioterapeuta experto te explicarán cómo tratar adecuadamente estas cicatrices posquirúrgicas mediante los auto masajes:

Rehabilitación de lesiones con baños de contraste frío-calor

Los baños de contraste de agua fría o con hielos y de agua caliente o templada pueden resultar altamente beneficiosos en la recuperación de esta cirugía, ya que te ayudan con el dolor y la inflamación presente. Es por ello que te recomendamos que veas el siguiente vídeo, en donde un experto fisioterapeuta te brindará las directrices necesarias para aplicar esta técnica terapéutica adecuadamente en tu muñón:

 

Como trabajar el abdomen

Resulta muy común la aparición de malas posturas debido a la pérdida de una extremidad, para conservar no sólo la postura sino también para lograr obtener una marcha funcional, es necesario un entrenamiento de la musculatura del Core en el paciente con amputación tibial. Aprende a como trabajar el abdomen en el vídeo a continuación: 

Cómo estirar los isquiotibiales adecuadamente 

Normalmente los músculos posteriores a la extremidad intervenida tienen una predisposición hacia el acortamiento, por lo que es importante mantener la flexibilidad de ellos mediante el estiramiento. Aprende a cómo estirar correctamente los músculos isquiotibiales en el siguiente vídeo:

Ejercicio para una cadera más flexible y un abdomen más tonificado

La cadera y la región lumbar resultan afectadas con el nuevo cambio corporal instaurado por el uso de la prótesis, para mejorar la movilidad y flexibilidad de estas áreas te recomendamos ver el siguiente vídeo en donde se muestra un excelente ejercicio para ganar estabilidad y fuerza en las piernas, aliviar la carga y el trabajo de la zona lumbar y, por ende, mejorar o aliviar los dolores de esta zona de manera efectiva:

Ejercicios de fortalecimiento para el glúteo medio

El glúteo medio resulta ser uno de los músculos más importantes durante la marcha, por lo que es importante mantener un buen nivel de fuerza muscular que permita adaptarse al nuevo cambio con el uso de la prótesis. Con este propósito practica alguno de los ejercicios que te mostramos en el siguiente vídeo:

Ejercicio de fortalecimiento para los músculos lumbares para mejorar los dolores de espalda

Muchas personas con una amputación de miembro inferior, refieren dolor de espalda baja o dolor lumbar, si este es tu caso, te recomendamos que veas el siguiente vídeo, ya que en el podrás encontrar un ejercicio para tonificación o fortalecimiento por medio de una contracción repetitiva de la musculatura lumbar para la disminución del dolor lumbar:

Pronóstico de la Amputación tibial. ¿Cuánto se tarda en recuperarse de una amputación tibial?

La recuperación de una amputación tibial es diferente para cada paciente y depende en gran medida de la edad y la salud general del amputado. Por ejemplo, una persona sana con buena circulación y sin complicaciones posoperatorias puede estar lista para usar una prótesis temporal 3 o 5 semanas después de la cirugía. Sin embargo, una recuperación y rehabilitación completa puede tomar aproximadamente 6 meses.