Lesiones de tobillo y pantorrilla

Síndrome de Vockman

Entérate de que trata el síndrome de Volkmann o síndrome compartimental, que factores lo originan, cuáles son las alternativas terapéuticas disponibles y cuál es el pronóstico de curación de esta afección.
Síndrome de Vockman
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Si presenta alguna inmovilización y empieza a padecer dolor muscular que no es comparable con la lesión presente, es probable que un síndrome compartimental se esté desarrollando.. Si quieres saber más acerca de estas afección te recomendamos darle un vistazo al siguiente artículo en donde hablaremos sobre los síndromes compartimentales y las consecuencias asociadas como el síndrome de Volkmann. 

¿Qué es el Síndrome de Volkmann?

El médico alemán Richard von Volkmann escribió en 1881 un artículo llamado "Condiciones isquémicas no infecciosas de varios compartimentos fasciales en las extremidades" en donde destaca que la presencia de contractura y parálisis por vendaje excesivamente compresivo, no era de origen nervioso sino puramente muscular (miógenas) y que ocurren consecuencia de la privación de riego sanguíneo. Del razonamiento propuesto por este médico alemán parten la descripción de dos afecciones, una consecuente de la otra, hablamos de los síndromes: compartimental y Volkmann.

El síndrome de Volkmann es una contractura isquémica que afecta a los flexores de la muñeca y mano, lo que conlleva a una deformidad en flexión o mano en garra. Este síndrome aparece como secuela de un suministro de sangre insuficiente producto de un síndrome compartimental. Como resultado del suministro de sangre insuficiente, el tejido muscular del antebrazo muere, acortando el músculo y formando la contractura isquémica en el antebrazo. Si la contractura isquémica se produce como consecuencia de un Sd. compartimental, ¿de qué trata esta afección médica? 

¿Qué es un síndrome compartimental?

El tejido muscular está encerrado por una capa apretada de tejido conectivo (fascia) esto es lo que constituye un compartimento. El síndrome compartimental (=referente a un compartimento) es un trastorno circulatorio en los compartimentos musculares. La causa directa de la alteración del flujo sanguíneo es una presión intratisular muy elevada. Este aumento de presión no sólo daña la musculatura de dichos compartimentos sino también los nervios adyacentes. Los síndromes compartimentales pueden desarrollarse en cualquier espacio del cuerpo encerrado por fascia, pero generalmente se forma en la parte distal del brazo y en la parte inferior de la pierna. La parte inferior de la pierna está constituida por cuatro compartimentos: anterior (que contiene tibial anterior, extensores de dedos y nervio peroneo profundo), lateral (que contiene el peroneo largo y corto, y el nervio peroneo superficial), posterior superficial (que contiene el gastrocnemio, el sóleo, el plantar y el nervio sural) y posterior profundo (que contiene al tibial posterior, los flexores largos de los dedos, la arteria peronea y el nervio tibial).

síndrome compartimental

Tipos de síndromes compartimentales

Los síndromes compartimentales puede ocurrir tanto de forma aguda como crónica:

  • Síndrome agudo: es una complicación común de las fracturas de la parte inferior de la pierna o producto de una inmovilización, yeso o escayola mal colocada. 
  • Síndrome crónico: puede ocurrir en atletas como resultado del frecuente esfuerzo excesivo de los músculos, principalmente al correr

¿Cómo se desarrolla el Síndrome de Volkmann?

Se desarrolla cuando hay un daño isquémico sostenido en los músculos. La disminución del riego sanguíneo en el antebrazo, que causa isquemia, puede deberse a un aumento de la presión en los compartimentos (Sd. compartimental) o producto de una embolia arterial aguda. Con el tiempo, la disminución del riego sanguíneo conlleva al desarrollo de las contracturas del Sd. de Volkmann debido a la necrosis de tejido muscular, que estimula la proliferación fibroblástica, el acortamiento de la cicatriz y las adherencias miotendinosas, todos estos procesos patológicos dan como resultado la deformidad en flexión de muñeca o dedos en garra.

Incidencia y prevalencia del Síndrome de Volkmann

Los síndromes compartimentales son más frecuentes en los miembros superiores, por lo cual el Sd. de Volkmann es una de las consecuencias más frecuente. En las piernas es más frecuente que se desarrolle en el compartimiento anterior, seguido por el compartimento lateral, posterior profundo y superficial consecutivamente. Esta afección isquémica es muy poco frecuente, contando con una prevalencia del 0,5% y una incidencia anual de 1 por cada 100.000. Los hombres se ven afectados dos veces más que las mujeres; siendo más común en hombres menores de 30 años. Las fracturas supracondíleas son uno de los factores causales más frecuentes, es por ello que se debe estar atento a los signos y síntomas de esta afección en pacientes con fracturas supracondíleas de húmero, especialmente aquellas que están desplazadas.

¿Cuáles son las causas del Síndrome de Volkmann?

El síndrome compartimental que conduce a afecciones como la contractura de Volkmann, se puede desencadenar por diversos factores causales, pero la mayoría se basan en el mismo mecanismo de desarrollo: incremento de la presión intracompartimental. Como hemos señalado anteriormente los músculos del antebrazo y de la parte inferior de la pierna se encuentran en compartimentos (cámaras cerradas), cada uno de los cuales se encuentra revestido por un tejido llamado fascia. Una presión elevada en estos compartimentos comprime los vasos sanguíneos y los nervios adyacentes, lo que da como resultado un flujo sanguíneo deficiente en los músculos. Si por diversos motivos no se puede restaurar el suministro de sangre en unas pocas horas (más de 6 - 8 horas), el tejido muscular y nervioso muere rápidamente (necrosis). Como resultado del daño muscular, hay una remodelación cicatrizada del tejido que conlleva al desarrollo del Sd. de Volkmann. 

Esta presión elevada puede deberse a factores causales que disminuyen el tamaño del compartimento o que incrementan el contenido del mismo.

Factores causales que disminuyen el tamaño del compartimento

  • Vendaje o yeso demasiado ajustado.
  • Quemaduras.
  • Suturas demasiado apretadas después del cierre quirúrgico de defectos en la fascia.
  • Uso prolongado de torniquete. 
  • Presión externa prolongada.

Factores causales que aumentan el tamaño del compartimento

  • Hemorragia (lesión de vasos mayores, coagulopatías, hematomas a tensión).
  • Tratamiento anticoagulante.
  • Trauma de tejidos blandos sin fractura.
  • Drogas intraarteriales o endovenosas.
  • Hipertrofia muscular (crecimiento muscular excesivo en los fisicoculturistas y deportistas).
  • Ejercicio exagerado o de alta intensidad (corredores).
  • Rabdomiolisis.
  • Trauma de tejidos blandos, lesiones por aplastamiento.
  • Mordedura de ofidios (serpientes).
  • Síndrome nefrótico.

Síntomas y signos del Síndrome de Volkmann. ¿Cómo saber si lo padezco?

Tratándose de una afección que se desarrolla como consecuencia de un síndrome compartimental es importante tener presente los signos y síntomas de esta afección, los cuales son los siguientes:

Signos y síntomas del síndrome compartimental 

Los síntomas y signos de los síndromes compartimentales pueden ser inespecíficos y variar de un paciente a otro, sin embargo, en la mayoría de los casos se presenta lo que llamamos “5 Ps” los cuales son.

  • Parestesias: se puede decir que se trata del primer síntoma asociado a la isquemia de esta afección. Se trata de la pérdida de sensibilidad y de la presencia de hormigueos o entumecimiento de ciertas áreas de la pierna o del antebrazo.
  • Dolor (en inglés, Pain): fuerte dolor muscular fuera de proporción a la lesión, la movilización pasiva de la extremidad incrementa dicho dolor. Existe una fuerte sensación de tensión muscular que acompaña al dolor, que no cede con medicamentos.
  • Palidez: debido al compromiso vascular y tisular progresivo, la piel parece fría con un aspecto palidecido.
  • Parálisis: debido a la compresión intracompartimental hay debilidad muscular o movimiento ausente en las extremidades. Por ejemplo, cuando se desarrolla en la parte inferior de la pierna, los afectados a menudo ya no pueden mover activamente los pies.
  • Pulso ausente (en inglés, pulselessness): se trata de un signo de desarrollo tardío. Es posible que las pulsaciones no se sientan en la pierna o brazo inflamado, principalmente en la parte distal (ausencia de pulso).

Otro signo clínico indicativo de esta afección médica es el aumento de la presión intracompartimental (> 30 mmHg), el cual solo puede ser valorado por un profesional de salud capacitado. 

Signos y síntomas del síndrome de Volkmann 

La secuela más destacable de los síndromes compartimentales en el miembro superior es la contractura o Sd. de Volkmann, el cual generalmente se asocia a la serie de síntomas y dolencias que aparecen uno tras otro (nombrados anteriormente). La contractura suele darse a notar al inicio mediante la aparición de un dolor muscular en el antebrazo que puede estar asociado con entumecimiento y frialdad en los dedos de la mano, seguidamente se va estableciendo formando un tejido duro y sensible a la presión. Seguido de los primeros signos de disminución del flujo sanguíneo: decoloración azul de la piel (cianosis). Finalmente, una vez instaurada la contractura, la musculatura del antebrazo y la mano se atrofian. Esto conduce a una posición sostenida de flexión y pronación en la mano. Las articulaciones de la base de los dedos están hiperextendidas y las articulaciones media y final tienen una posición de flexión (dedos en garra). El pulgar de la mano afectada se mantiene en una posición extendida. Además, como una vez establecida la contractura aparecen trastornos sensitivos irreversibles.

Prevención del Síndrome de Volkmann

Esta afección de salud se puede prevenir eficazmente mediante la atención adecuada y oportuna de los trastornos circulatorios y de las lesiones en extremidades. Algunas de las medidas profilácticas más efectivas son:

  • En el caso de lesiones graves en el antebrazo o la parte inferior de la pierna, es importante colocar el brazo o la pierna en una posición elevada para que la sangre pueda drenar más fácilmente del tejido. 
  • Si existe un gran hematoma, edema o inflamación en el tejido, a veces es necesario drenar este líquido del área de la herida a través de un procedimiento quirúrgico (drenaje quirúrgico). 
  • La hemostasia minuciosa (detención de la hemorragia) y la monitorización regular de la función vascular y nerviosa después de una lesión en brazos o piernas ayuda a evitar un Sd. compartimental, así como permite reconocerlo en una etapa temprana. 
  • Algunos tipos de lesiones aumentan el riesgo de desarrollar esta afección, por ejemplo, las fracturas supracondíleas del húmero deben reducirse lo más rápido y suavemente posible. Posteriormente al inmovilizar la zona con yeso, se debe tener cuidado de no apretarlo.
  • Se debe retirar inmediatamente cualquier férula, yeso, vendaje u otro dispositivo ortopédico que pueda estar obstruyendo la circulación.
  • El entrenamiento exhaustivo de algunos deportistas (corredores, pilotos de carreras, fisicoculturistas, futbolistas entre otros) pueden aumentar la presión intracompartimental de las piernas o antebrazos, para evitarlo recomendamos suficiente reposo, masajes y estiramientos para los grupos musculares más demandados durante el entrenamiento.

Estiramientos deportivos para relajar la zona delantera del brazo y antebrazo

Para que cumplas eficientemente la última medida preventiva te recomendamos ver el siguiente vídeo en donde un profesional fisioterapeuta deportivo te mostrará cómo realizar de manera adecuada estiramientos deportivos en la zona delantera del brazo y antebrazo, que ayudará a relajar la musculatura más usada de estas áreas como el pronador redondo, el pronador cuadrado, el bíceps y los flexores de muñeca y mano:

Diagnóstico diferencial

Muchas afecciones pueden derivar una clínica similar a la ocasionada por los síndromes compartimentales, por lo que es importante realizar un diagnóstico diferencial brindar un abordaje terapéutico exitoso y para evitar el desarrollo de secuelas como la contractura isquémica en el antebrazo. Dentro de los diagnósticos diferenciales más frecuentes destacamos los siguientes:

¿Cómo se diagnostica el Síndrome de Volkmann?

El diagnóstico inicial suele basarse en la historia clínica del paciente en relación con los síntomas existentes. Por lo general, inicialmente el médico examina las habilidades y funciones motoras, el flujo sanguíneo, la temperatura y la sensibilidad en el área afectada para confirmar la sospecha de Sd.compartimental y determinar la extensión del daño. Una medición de la presión intracompartimental proporciona un diagnóstico preciso.

Medición de la presión intracompartimental

Resulta ser el gold standard en cuanto al diagnóstico de esta afección, resultando ser altamente útil cuando la información obtenida en la anamnesis y en el examen físico no son concluyentes. Son variados los métodos para medir las presiones intracompartimentales; entre ellos, el tonómetro o medidor de presión intracompartimental Stryker, dispositivo que da lecturas relativamente precisas sobre la presión existente en el compartimento. Una presión dentro del compartimiento superior a 30-40 mmHg se considera anormal y justifica una intervención quirúrgica inmediata. La espectroscopia de infrarrojo (IR) también es usada en la valoración de esta afección. Dado que las consecuencias de los síndromes compartimentales pueden ser graves, es necesario un tratamiento inmediato si se confirma el diagnóstico.

Estudios de imagen

La anamnesis, el examen físico y la medición intracompartimental son valoraciones diagnósticas suficientes para establecer la presencia de esta afección y para desarrollar el plan terapéutico adecuado. Sin embargo, algunos médicos también indican estudios de rayos X si existía una fractura y si el brazo o la pierna afectada está enyesado. Los rayos X pueden indicar una posible reducción inadecuada de la fractura, lo que sugiere una la contractura isquémica en el antebrazo. La tomografía computarizada y la resonancia magnética también pueden contribuir a reducir el diagnóstico diferencial del síndrome compartimental no relacionado con las fracturas del miembro superior. Una ecografía también puede ser útil en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento médico para el Síndrome de Volkmann

Cuando el médico establece que hay una alta probabilidad de que se esté desarrollando un Sd. compartimental, las primeras intervenciones terapéuticas son conservadoras dependiendo del curso y la extensión de la afección. Para disminuir la presión se examina los factores que estén contribuyendo a esta afección, teniendo en cuenta que las inmovilizaciones son uno de los factores más frecuentes, el médico revisa la escayola, vendaje o la posición de otros inmovilizadores, además, también indica el cambio de posición constante de la extremidad inmovilizada, así como la elevación del mismo. Aunque la elevación de la extremidad disminuye la inflamación, no se recomienda más allá del nivel del corazón, ya que también puede reducir la perfusión de la extremidad, aumentando así el riesgo de isquemia. Si estas medidas terapéuticas indicadas por el médico, no pueden influir en los síntomas y se instaura el Sd. compartimental es necesaria una cirugía de emergencia.

Aunque la elevación de la extremidad disminuye la inflamación, no se recomienda más allá del nivel del corazón, ya que también puede reducir la perfusión de la extremidad, aumentando así el riesgo de isquemia..."

Tratamiento quirúrgico

El procedimiento quirúrgico llevado a cabo para solucionar esta afección es llamado fasciotomía. El procedimiento consiste en la división de la fascia que recubre el compartimento afectado, existen tres técnicas: una que involucra una amplia apertura en la piel (cirugía abierta), otra que se realiza a través de una mínima incisión (técnica subcutánea) la cual frecuentemente se realiza con control ecográfico y otra que se realiza bajo un abordaje endoscópico.

La cirugía tiene como objetivo aliviar los síntomas y prevenir el desarrollo de complicaciones.

Sin embargo, si esta afección de salud no es tratada a tiempo, se desarrollan cicatrices y tejido fibrótico en los músculos, que restringen significativamente la función de la extremidad afectada. En la zona del antebrazo suelen verse afectados los músculos flexores de la mano y los dedos y en este caso, el Sd.compartimental conduce a la flexión patológica de la la muñeca y mano (contractura isquémica). Si ya se han producido complicaciones debido a un tratamiento tardío o inadecuado, las operaciones solo pueden mejorar parcialmente la movilidad y funcionalidad de los pacientes afectados. En este caso el abordaje quirúrgico depende del grado la contractura isquémica en presente el antebrazo:

  • Leve: cuando existen 2 – 3 dedos afectados y se presenta poca o ninguna alteración sensitiva, se indican alargamiento del tendón y liberación del tejido cicatricial, acompañado de órtesis correctivas y fisioterapia.
  • Moderada: cuando todos los dedos de la mano están comprometidos y la muñeca también se encuentra afectada, pueden requerir operaciones para permitir el deslizamiento de tendones y transferencia de extensores, así como también neurólisis ya que suelen estar presentes trastornos sensitivos.
  • Grave: aquí todos los músculos del antebrazo están comprometidos, tanto los grupos extensores como flexores, en este caso el procedimiento consiste en un desbridamiento extenso y radical del tejido cicatricial. También puede ser necesario un trasplante de músculos, tendones y nervios sanos si estas estructuras están necrosadas.

Independientemente del procedimiento quirúrgico llevado a cabo, los médicos indican fisioterapeuta para la dosificación y supervisión de ejercicios, con la finalidad de recuperar la función y la movilidad de las estructuras intervenidas.

Tratamiento de Fisioterapia para el Síndrome de Volkmann

El abordaje terapéutico tiene dos enfoques y al igual del abordaje médico variará dependiendo de la fase del síndrome compartimental y de la gravedad de la contractura presente. Si se está sospechando del desarrollo de esa afección o se está ante uno de los factores de riesgo (fracturas, inmovilizaciones), el enfoque fisioterapéutico será preventivo:

  • Movilizaciones articulares en las articulaciones adyacentes.
  • Ejercicios de amplitud articular en las articulaciones adyacentes (en caso de inmovilización).
  • Educación postural y educación sobre el posicionamiento del miembro inmovilizado.
  • Estiramientos musculares.
  • Rehabilitación posoperatoria

Ahora bien, si la afección ha progresado y se ha instaurado complicaciones como una contractura isquémica, será necesario un procedimiento quirúrgico para solventar lo mejor posible tal complicación, dicho procedimiento por sí solo no conduce a la recuperación de la persona afectada, por lo que se combina con intervenciones fisioterapéuticas tales como:

  • Educación postural.
  • Educación para el manejo de órtesis o férulas correctivas.
  • Educación sobre el posicionamiento del miembro operado.
  • Drenaje linfático manual (DLM).
  • Agentes físicos: crioterapia y termoterapia.
  • Movilización activa o pasiva sin dolor.
  • Electroterapia.
  • Hidrocinesiterapia.
  • Ejercicios de amplitud articular para mejorar la elasticidad de los tejidos.
  • Ejercicios de flexibilización y estiramientos.
  • Movilizaciones neurodinámicas.
  • Ejercicios progresivos de fortalecimiento.

Ejercicios, automasajes, estiramientos y otros autocuidados para el Síndrome de Volkmann

Te presentamos a continuación algunos vídeos de nuestro canal de YouTube FisioOnline, los cuales pueden ayudarte a recuperarte de las molestias generadas por distintas afecciones y lesiones. Cada uno de ellos fueron realizados por profesionales fisioterapeutas expertos en distintas áreas, para brindarte los mejores consejos terapéuticos como ejercicios, estiramientos, automasajes y algunos autocuidados.

Dolor durante el ejercicio ¡Atento al Síndrome compartimental crónico!

Si al practicar actividad deportiva padeces importante dolor que no guardan relación con la intensidad de trabajo físico realizado, puede ser que el origen del dolor no sea simplemente fatiga muscular o agujetas, puede que estés desarrollando un Sd. compartimental. En este vídeo te explicamos todo lo que necesitas saber sobre esta afección.

Cómo relajar la musculatura del antebrazo con un automasaje

Los flexores del antebrazo son los comprometidos en caso de esta afección de salud, así que para evitar su progresión es necesario mantener relajados estas estructuras. Para ello te recomendamos relajar esta musculatura mediante la aplicación de un automasaje, aprende a cómo realizarlo correctamente con las directrices que se te brindarán en el vídeo a continuación:

Cool Roller: Automasaje de antebrazo y tríceps

La crioterapia tiene efectos fisiológicos que contribuirán a contrarrestar los efectos de esta afección. En el siguiente vídeo aprenderás cómo realizarte un automasaje del antebrazo y del músculo tríceps con una técnica de crioterapia a través del uso de un Cool Roller frío:

Pronóstico del Síndrome de Volkmann. ¿Cuánto tarda en curarse?

La recuperación y el tiempo de curación de una persona depende de la severidad y etapa de la en la que se encuentre la enfermedad al momento de la intervención terapéutica. El tiempo que transcurre entre el diagnóstico y la intervención terapéutica en el establecimiento o no de complicaciones o daños permanentes. Si se realiza una intervención como la fasciotomía dentro de las 6 - 8 horas posteriores al diagnóstico, la enfermedad se puede tratar efectivamente y la función de la extremidad afectada se puede restablecer por completo. 

Por otro lado, si se pasan más de 12 horas, los trastornos funcionales o daños tisulares son posibles en casi el 90% de los casos. Un diagnóstico y abordaje terapéutico tardío pueden provocar rigidez articular permanente, Sd. de dolor regional complejo, disfunción nerviosa y, en el peor de los casos, la necesidad de una amputación como resultado de lesiones irreparables de músculos y nervios. Los pacientes con grados leves de contractura que involucren sólo unos cuantos dedos pueden esperar un mejor retorno funcional de la mano, que alguien que presente un grado moderado o agravado. Las personas en estos casos requieren una cirugía reconstructiva y no tienen una recuperación funcional tan satisfactoria.

Los pacientes con grados leves de contractura que involucren sólo unos cuantos dedos pueden esperar un mejor retorno funcional de la mano, que alguien que presente un grado moderado o agravado..."

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