Por mucho tiempo ocultada, esta patología urinaria, mal expresada, mal vivida, ha encontrado soluciones en opciones difíciles y no siempre satisfactorias, como la cirugía, la paciencia y la resignación.
Una mejor comprensión de los fenómenos relacionados a la micción ha llevado con el pasar de los años a la aparición y al desarrollo, de una reeducación uro-dinámica que ha reducido en gran medida el porcentaje de problemas relacionados con la incontinencia urinaria.
La osteopatía por su concepción, puede dar una respuesta más amplia a los múltiples factores que favorecen esta patología, y ser complementaria a una acción terapéutica demasiado segmentaria.
La incontinencia urinaria definida como “por esfuerzo” es la forma de incontinencia más frecuente en la mujer.
Clásicamente se define como una pérdida de orina que se produce como resultado de cualquier actividad física que aumente la presión abdominal, como toser, estornudar, hacer esfuerzos físicos en los deportes, levantamiento de pesos incluso modestos o de repente cambiar de posición.
En la mayor parte de los casos es debido al parto o a una condición hereditaria de laxitud del tejido conectivo, avanzada edad, obesidad, trabajo pesado, estreñimiento, medicamentos, (algunos ansiolíticos y antidepresivos alteran el control de la vejiga; la incontinencia puede aparecer después de una anestesia), etc.
Dependiendo de la intensidad del esfuerzo que la determina, se clasifica la incontinencia urinaria en tres grados de severidad creciente:
Fase 1
Toser, estornudar, reírse
Fase 2
El levantamiento de pesos, cambio de posición, marcha rápida, bajar escaleras, saltar
Fase 3
El más mínimo esfuerzo
La continencia está asegurada por el mantenimiento de una gradiente uretra-vejiga, de presión de cierre ( PC= PUretra – PVejiga), si esto queda positivo, es decir, PU > PV.
La fuga o perdida de orina se produce cuando las fuerzas de expulsión resultantes del empuje abdominal o de la contracción del detrusor superen las fuerzas de retención de la uretra. En este caso el gradiente se invierte ( PV>PU) y la continencia ya no está garantizada.
Los datos actuales indican dos factores principales determinantes en la aparición de la incontinencia urinaria:
- La pérdida de soporte anatómico de la uretra y del cuello de la vejiga y defecto de transmisión de las presiones infra-abdominales a la uretra proximal.
- La alteración del mecanismo del esfínter uretral.
Estos dos mecanismos pueden coexistir en la misma paciente.
Normalmente, cuando hay un esfuerzo (toser por ejemplo), el aumento de la presión abdominal determina un aumento de la presión de la vejiga que se transmite de la misma forma a la uretra. A esto se añade la contracción refleja precoz del esfínter estriado que precede la variación de la presión de la vejiga en 250 milisegundos que contribuyen al aumento de la presión de la uretra.
De esta manera el gradiente de presión uretro-vejiga es conservado y la continencia asegurada.
En la incontinencia urinaria está presente una alteración de esta transmisión de las presiones bajo tensión, por la cual la presión intravesical es mayor que las presiones intrauretrales.
Fisiológicamente, durante un esfuerzo, el diafragma pélvico se aplana. Por efecto del empuje abdominal la vejiga y la vagina se desplazan atrás y abajo. El cuello del útero tiende a descansar en la superficie sólida del rafe ano-coccígeo. La parte interna de los elevadores al contraerse, se opone a este empuje, haciendo subir y adelantarse a las vísceras, manteniendo la uretra y la vagina al interior de la fascia manométrica abdominal (arriba de la sínfisis púbica), garantizando la continencia.
Si los elevadores presentan una deficiencia congénita o adquirida, en caso de estiramiento o ruptura o desgarro obstétrica, la parte inferior estrecha de la vagina ya no se aguanta en el momento del esfuerzo, las presiones ejercidas sobre el perineo, ya no son compensadas por el trabajo de los elevadores: en este punto el canal vaginal se mantiene abierto y vertical, favoreciendo el inicio de un prolapso genital, que a menudo arrastra consigo la pared posterior de la uretra.
Alteración del mecanismo del esfínter
Se define como una disminución del tono del esfínter o una disminución de la presión de cierre endo-uretral. Los factores que intervienen en el mecanismo de cierre de la uretra, tanto a nivel del cuello que a nivel del esfínter estriado, son numerosos y en estrecha conexión (vasculares, neurológicos, endocrinos). Estos factores colaboran para mantener el tono de los esfínteres y la propiedad visco-elástica del epitelio de la uretra, todos elementos fundamentales para el mecanismo de la contención.
La incontinencia urinaria por esfuerzo es el resultado de una suma de lesiones, será apropiado, en nuestra opinión osteopatica, valorar y tratar metódicamente:
- Aquellas que crean un aumento de presión sobre la vejiga;
- Aquellas que alteran el mecanismo véscico-uretral.
Desde el punto de vista de la evaluación es importante conocer el modo de inicio del trastorno:
- bajo un esfuerzo (reír, toser, saltar): sugiere un defecto de transmisión de las presiones abdominales;
- bajo un esfuerzo pero más bien en los cambios de posición, incluso acostado. La fuga evoca en este caso una insuficiencia del esfínter.
El trabajo se concentrara entonces en los problemas mecánicos y viscerales con el objetivo de:
- liberar las restricciones mecánicas ejercitas sobre las fibras nerviosas;
- liberar los tejidos de las adherencias y dejar que recuperen una cierta elasticidad y movilidad;
- devolver a los órganos su patrón fisiológico normal;
- mejorar la movilidad y el flujo de los órganos entre sí;
- facilitar el movimiento de los líquidos: circulación arterial, venosa y linfática;
- reforzar el tono de los esfínteres del periné y estimular las estructuras contráctiles;
- restaurar el equilibrio hormonal a través el acción sobre los centros “relais” y a través de una estimulación neuro-vegetativa.
En particular vamos a comprobar:
- Los órganos abdominales y el peritoneo.
- El diafragma.
- La columna vertebral prestando atención a los niveles torácico-lumbares y del sacro.
- la pelvis ósteo-membranoso (sacro, alas iliacas, sínfisis del pubis, coxis).
- el suelo pélvico que tiene que ser elástico y tónico.
- el útero. En presencia de una retroversión uterina o de una fijación de los medios de suspensión o de soporte de los órganos pélvicos, todo el equilibrio y la transmisión de las presiones se ponen otra vez en discusión.
- Los medios de fijación y soporte, ligamentos, etc. Y la aponeurosis pélvica.
- La posición de la vejiga con respecto a la cintura manométrica abdominal.
En cuanto a las alteraciones del mecanismo del esfínter es importante controlar los distritos relativos a vascularización y inervación, que está directamente conectado a la contribución hormonal.
Además del tratamiento específico de las zonas afectadas es fundamental considerar el enfoque global con la evaluación el tratamiento preliminar del eje sacro-craneal, con el reequilibrio del diafragma.
En el tratamiento de la I.U. la osteopatía puede intervenir en más niveles: puede estar asociada a la rehabilitación fisioterapeútica, aunque las dos tengan campos de acción diferentes, dado que el objetivo de la osteopatía es de buscar la posible causa del problema; Puede seguir después de un procedimiento quirúrgico para agilizar los procesos de cicatrización de los tejidos, reactivando la sensibilidad temprana y propiocepción de la zona afectada y por tanto, reducir el tiempo para restaurar la función correcta y puede ser un enfoque interesante para la incontinencia funcional que no entran en el ámbito de la rehabilitación fisioterapéutica, ( o cuando esta no haya conseguido los resultados esperados) o de la cirugía.
Soy osteopata por la Michigan State University en el College of Osteopathic Medicine, inscrita en la (AACOM)
