Historia Clínica. Datos que debe facilitar el paciente en su primera consulta al fisio

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Historia Clínica. Datos que debe facilitar el paciente en su primera consulta al fisio
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La elaboración de la historia clínica (1) es uno de los procedimientos más importantes en el trabajo de un fisioterapeuta. En este documento se recogen los datos más relevantes del paciente, y va a permitir al terapeuta elevar un juicio clínico y establecer su mejor diagnóstico terapéutico, con el objetivo de plantear un tratamiento óptimo y descartar contraindicaciones que puedan existir al mismo.

¿Qué es lo primero que recoge el fisioterapeuta?

Como la lógica nos indica, lo primero que nos debe facilitar el paciente es su motivo de la consulta. ¿ Por qué acude a nosotros?. Entonces, deberemos anotar que le sucede al paciente, desde cuándo y a qué lo atribuye. Por ejemplo “tengo un dolor en la zona baja de la espalda desde que me caí de culo por las escaleras hace 4 meses”.

¿Qué más debemos recoger?

Uno de los apartados más importantes que se ha de tener en cuenta son los antecedentes del paciente. Nos van a ayudar a descartar contraindicaciones absolutas al tratamiento. Dentro de los antecedentes, valoraremos antecedentes personales( intervenciones quirúrgicas anteriores, prótesis, enfermedades …) o antecedentes familiares ( antecedentes familiares de patologías cardiacas, tumores, etc). Por ejemplo, si tenemos un paciente en consulta con dolor cervical izquierdo, con irradiación al oído, brazo izquierdo, opresivo en el pecho, debemos preguntar si tiene antecedentes cardiacos, ya que podría ser un dolor provocado por un problema coronario.

¿Qué síntomas puede presentar el paciente qué son de interés clínico?

Aquí llega el dilema de muchos pacientes. Frecuentemente los pacientes presentan síntomas que a priori no consideran que puedan estar relacionados con su patología y que realmente tienen mucha relación. Dentro de los síntomas importantes vemos:

  • Cefaleas o migrañas
  • Vértigos o mareos
  • ALteraciones gastrointestinales (estreñimiento, diarrea…)
  • Digestiones (acidez, digestiones pesadas)
  • Menstruación (dolor de regla, irregular)
  • Coloración en la orina
  • Descanso (sueño reparador, continuo)
  • Hora del día a la que es más intensa el dolor
  • Calidad del dolor:
    • Dolor discal: aumenta con la flexión de tronco, con la presión intraabdominal (ir al baño). Mejora tumbado.
    • Dolor ligamentario:; mejora con el movimiento. Conforme nos movemos, nos encontramos mejor.
    • Dolor muscular: empeora con el movimiento, fatiga muscular.
    • Dolor tendinoso: Dolor a la palpación, al estiramiento y a la contracción.
    • Dolor óseo: duele en los movimientos que involucra a las articulaciones del hueso afectado. Dolor a la vibración (con un diapasón).

Diagnóstico de imagen. (radiografías, resonancias etc...)

Otro punto importante en el diagnóstico son las pruebas de imagen que el paciente pueda aportar al terapeuta. La más frecuente suele ser la radiografía simple. Se debe aportar dos distintas, por ejemplo una de proyección anteroposterior y una lateral. Pero además, hay otras pruebas muy útiles, como puede ser la ecografía musculoesquelética, que sirve de gran diagnóstico en roturas musculares, tendinopatías (uso de la eco doppler), la resonancia magnética, para valorar tejidos blandos o incluso una analítica, para ver los valores y hacernos una idea del funcionamiento hepático, renal.

Consejos para los pacientes

Lo más importante en la primera consulta es que el paciente nos lo cuente todo, aunque a él/ ella les parezca un detalle sin importancia. Es frecuente por ejemplo en mujeres de unos cincuenta años aproximadamente presentar un dolor en la cara interna de la rodilla. Cuando le preguntas si le duele los ovarios, suele contestar “ahora que lo dices sí, pero no pensaba que estuviera relacionado en absoluto” En este caso en concreto, ambas estructuras comparten inervación a través del nervio obturador, por lo que la disfunción de una puede ir acompañada de la otra. Es por esto, que es necesario aportar todos los detalles que tengamos. Cada gota cuenta para elaborar nuestro diagnóstico, siendo precisos y muy finos en el tratamiento.

¿Quiéres decir que solo cuenta lo que dice el paciente?

Por supuesto que no. Una vez elaborado un esquema inicial, el terapeuta va a comenzar con su valoración que, dependiendo de la vertiente terapéutica (2) en la que esté especializado, será de una u otra forma. Un análisis de la postura, valoración de la movilidad de las estructuras, un examen de la movilidad visceral, test musculares, kinesiológicos, pulsología, ecografía muscular, motilidad craneal, test ortopédicos, y un largo etcétera son las herramientas diagnósticas de las que disponemos para resolver el entramado clínico.

Referencias Bibliográficas

  1. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048712017300245?via%3Dihub
  2. https://books.google.co.ve/books?id=Q4lIDwAAQBAJ&pg=PA2&lpg=PA2&dq=The+History+and+Physical+Examination+HANS+PASTERKAMP,+MD,+FRCPC,+and+DAVID+ZIELINSKI,+MD,+FRCPC,+FCCP&source=bl&ots=VoL7Ga8ELa&sig=ACfU3U38gIGzQB9nWjMaZMSKs6ja7e-Jaw&hl=es&sa=X&ved=2ahUKEwjLyZrg6-3gAhUSSN8KHdZcB2AQ6AEwAHoECAQQAQ#v=onepage&q=The%20History%20and%20Physical%20Examination%20HANS%20PASTERKAMP%2C%20MD%2C%20FRCPC%2C%20and%20DAVID%20ZIELINSKI%2C%20MD%2C%20FRCPC%2C%20FCCP&f=false
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comentarios (1)

Comentario

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Me gustaría saber qué pasa si un fisio no hace una historia clínica, es decir, qué pasa si no se guarda ningún dato sobre un paciente más allá del nombre y apellidos y los días que ha acudido a consulta.

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