Hernia Discal. Qué es, causas y tipos de lesiones del disco intervertebral

El disco intervertebral es una estructura de tejido fibroso situado entre dos cuerpos vertebrales, es el medio más sólido de unión entre ellos y en algunos casos puede verse afectado apareciendo las llamadas hernias discales. 

La vértebra está formada por el cuerpo y las apófisis transversas, están para proteger las estructuras neurales y para limitar la rotación, al tiempo que favorece la flexión y extensión. El disco está formado por una parte central llamada núcleo pulposo, que está muy hidratado y el anillo fibroso externo que se llama así debido a la consistencia. Si el disco está sano e hidratado tiene solidez.

El tamaño varía según el segmento de la columna en que se encuentran, son más altos en las lumbares que en la zona cervical. Un cuerpo vertebral lumbar y la relación entre la altura del disco es mayor que en la zona cérvico-dorsal. Los discos cervicales y lumbares son más amplios en la parte anterior que en la posterior, también se adaptan a la forma del hueso, se complementan perfectamente, porque la vértebra es bicóncava, y el disco se amolda. 

La función del disco intervertebral es:

• Apoyar y transmitir el peso del cuerpo a la vértebra que está debajo;
• Servir como centro para el movimiento de la espalda lumbosacra;
• Ser un medio de unión entre los cuerpos vertebrales.

El núcleo pulposo tiene una consistencia similar a la gelatina o pasta de dientes, no está vascularizado y por lo tanto, la nutrición es por ósmosis desde el exterior a las estructuras del anillo fibroso. Además, de los proteoglicanos, el núcleo pulposo está compuesto por fibras de colágeno y elastina. La presión del núcleo pulposo es muy alta porque tiene que empujar al anillo fibroso al ambiente exterior, de esta manera evita que el anillo sea aplastado en el interior.

El anillo fibroso está formado por 20 capas de colágeno llamadas placas, que están unidas por los lazos entre los proteoglicanos y que tienen diferentes orientaciones para aportar mayor consistencia. Cada placa tiene fibras orientadas de forma opuesta a la de los bordes adyacentes a esta estructura a través del anillo fibroso que tiene una alta resistencia en los movimientos de las vértebras, pero sigue siendo objeto de grietas o fisuras en el interior. Las capas exteriores que rodean el disco y se enganchan a los cuerpos vertebrales por encima y por debajo, tienen un grado importante de la carga que es soportada por la parte superior.

El cartílago vertebral cubre la superior e inferior de cada cuerpo vertebral, tiene un grosor de unos 3 mm, es una hoja que combina el hueso y el disco, y tiene la tarea de facilitar el flujo entre las dos estructuras y traer las sustancias nutrientes para el anillo y el núcleo pulposo. El disco externo no está en contacto con el cartílago, sino directamente con las vértebras, las fibras convergen y son más extensibles, mientras que las placas actúan como cápsula interna del núcleo pulposo. El cartílago de la columna vertebral, en la superficie es fibrocartílago mientras que la capa más profunda es el cartílago hialino. 

BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Cuando el disco intervertebral soporta una fuerza externa alta, la compresión produce presión en la columna vertebral y el cartílago de la parte exterior del anillo, la presión contra el cartílago puede causar una hernia de Schmorl. En el disco degenerado el peso del cuerpo es trasladado a la vértebra inferior sólo a través del anillo, el núcleo no puede soportar las cargas.

Durante la flexión hacia delante, la parte anterior del disco se comprime y el núcleo se mueve hacia atrás empujando las fibras posteriores del tramo del anillo. En el movimiento contrario, en la extensión, la parte posterior del disco se comprime llevando al núcleo hacia anterior el cual empuja las fibras anteriores del anillo.

Durante la lateroflexión hacia un lado, el disco se comprime en ese mismo lado llevando al núcleo hacia el lado contrario que empuja las fibras del anillo. En la rotación el disco sufre una fuerza de cizallamiento.

A nivel lumbar, los movimientos más amplios son la flexión y flexión lateral, la vértebra L3 es más flexible y móvil.

El drenaje o hidratación se encuentra en una posición sentada sólo si se mantiene una postura correcta con la lordosis lumbar fisiológica. En la posición decúbito por la noche es donde los discos se vuelven a hidratar, por eso es tan importante dormir.

Los movimientos que aumentan en gran medida la compresión en el disco son la flexión y lateroflexión. 

Los movimientos de las vértebras se combinan a menudo, pero hay cambios de comportamiento en función de si la columna está en posición neutra o en flexión (inclinada hacia delante) y extensión (inclinada hacia atrás).

En condiciones normales, es decir, con la espalda recta, si una vértebra rota a un lado se produce una inclinación lateral en el lado opuesto (rota a la derecha y se inclina a la izquierda). Cuando la columna está en flexión o extensión, el comportamiento no es así, es decir, si gira a la izquierda va a producir una inclinación automática hacia el mismo lado (leyes de Friette).

LOS DAÑOS DEL DISCO INTERVARTEBRAL

Alrededor del 80% de los sujetos sin dolor de espalda por lo menos presentan una protrusión discal en la columna lumbar, son falsos positivos. Sólo el 40% de los pacientes con dolor lumbar o dolor crónico que se irradia a las extremidades inferiores tienen una protusión posterior del disco intervertebral.

Un esfuerzo cogiendo peso o un trauma como una caída es la primera causa de fisuras en la placa de cartílago y rotura de las fibras del anillo fibroso. Cuando la grieta se extiende desde el anillo a la parte exterior del núcleo pulposo del disco, el cuerpo reacciona causando una inflamación que aumenta la intensidad del dolor.

Un ataque de dolor agudo de espalda baja o contractura de la musculatura paravertebral puede ser causada por la inflamación de la entrada de líquido en el núcleo pulposo, esto irrita las fibras periféricas del disco y no es el dolor del disco clásico.

En el edema no se dan los síntomas clásicos de la hernia: la pérdida de la sensibilidad, la fuerza y los reflejos, dolor y entumecimiento a lo largo de la pierna hasta el pie.

DEGENERACIÓN DEL DISCO INTERVERTEBRAL. 

La degeneración o deshidratación del disco intervertebral: es una enfermedad asintomática en la mayoría de los afectados, pero una pequeña parte de los afectados presentan dolor lumbar crónico. En la resonancia magnética, si el tejido está bien hidratado se ve que el espacio entre las vértebras es blanco o gris, si se muestra completamente deshidratada sólo se ve una franja de color negro entre vértebra y vértebra.

Las causas de la degeneración del disco o deshidratación del disco intervertebral pueden ser:

• Origen idiopático, con una disminución en el número de vasos sanguíneos que suministran sangre al cartílago, lo que provoca una disminución en el número de moléculas que se unen a los proteoglicanos del disco que puede absorber el agua.
• La degradación química del colágeno del anillo fibroso exterior.
• Fisuras en el cartílago de la columna vertebral o de las fibras del anillo fibroso, si con buena hidratación las fibras externas del disco son convexas hacia fuera, entonces la parte central se proyecta hacia el exterior, pero en caso de deshidratación, el disco se deforma y tiende al colapso hacia el interior.
• La primera estructura que se fractura es el cartílago, entonces puede romper las fibras del anillo.
• Los nódulos de Schmorl son hernia del núcleo pulposo que se deposita, en parte, en los cuerpos vertebrales, causando una pérdida de altura del disco. Las causas se encuentran en caídas sobre el sacro, el coxis o, levantar objetos demasiado pesados, etc.
• La genética, de hecho, que tienen padres que sufren de este trastorno pueden desarrollar una estructura de envejecimiento del disco interno.
• El tipo de trabajo, hay oficios que favorecen su aparición.
• Fumar daña los vasos capilares que suministran sangre al cartílago, y como consecuencia obtienen menor cantidad de oxígeno y nutrientes

 El resultado es una menor presión sobre el núcleo pulposo, que luego no distribuye uniformemente la carga corporal, y el peso también recae sobre el anillo que no está hecho para esta tarea.

¿QUÉ ES LA HERNIA DE DISCO?

El tamaño de una hernia discal no es proporcional a los síntomas, una hernia pequeña puede causar los mismos síntomas que una hernia grande. El ligamento vertebral común es el último obstáculo encontrado por el núcleo pulposo antes de irritar las estructuras nerviosas detrás de las vértebras.

La diferencia entre hernia y protusión es que en la primera el anillo también tiene fisuras en la parte delantera y el núcleo pulposo ha alcanzado el exterior, en cambio en la protrusión el anillo está dañado, pero sólo en la parte interior y no sobresale el disco al exterior.

 La hernia causa inflamación con exudado que provoca varios fenómenos:

• Exudación, líquidos, proteínas, glóbulos rojos y blancos salen de la circulación debido al aumento de la presión osmótica externa y la hidrostática dentro de los vasos sanguíneos.
• Vasodilatación, que se caracteriza por enrojecimiento y calor.
• Alteración de la permeabilidad de los vasos sanguíneos, las células endoteliales permite la fuga debido a una lesión endotelial o por mediadores químicos.
• Estasis vascular, es una ralentización de la circulación con la vasodilatación y el exudado para permitir que los mediadores químicos y células inflamatorias a responder al estímulo.

El núcleo pulposo es como un cuerpo extraño en el sistema inmunológico, que normalmente no está inervado ni vascularizado. Cuando se fisura el anillo y las sustancias nucleares entran en contacto con los capilares, el sistema inmune reacciona como si hubiera encontrado un cuerpo y reacciona provocando inflamación perjudicial, liberando los mastocitos, histamina, neuropéptidos, y los anticuerpos IgG. Esta reacción causa la destrucción y la absorción del núcleo por los macrófagos.

Cuando hay una protuberancia prominente o hernia de disco, la liberación de citocinas son responsables de la inflamación que están en contacto con las raíces nerviosas adyacentes y causa dolor, este proceso es importante porque el dolor radicular también puede ocurrir sin una hernia de disco. La hernia de disco al ir a estirar el ligamento vertebral común anterior, por lo general no causa síntomas.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE DISCO.

Las hernias se dividen de acuerdo a su ubicación en:

Hernia central:

La hernia posterior es rara debido a la fuerte resistencia de los ligamentos vertebrales posteriores, puede causar diferentes síntomas dependiendo del tamaño, van desde el dolor de espalda a la ciática bilateral con bloqueo espinal bilateral. Si es muy voluminosa puede ocupar todo el canal y los síntomas pueden agravarse durante la inclinación. Test de Lasègue es positiva.

 Hernia posterolateral:

Es el caso más frecuente, el material herniado comprime el interior de la raíz nerviosa del nivel entre la salida del saco dural y el agujero de conexión, también puede irritar el saco dural en sí. Puede causar ciática unilateral, pero el dolor es más intenso en la zona lumbar debido a las tensiones del ligamento vertebral posterior que está muy inervado por el nervio espinal de Luschka. Sus síntomas empeoran cuando se inclina hacia el lado sano, mientras que la inclinación hacia el lado doloroso libera la compresión de las raíces nerviosas y alivia el dolor. El paciente tiende a doblarse hacia el dolor para sufrir menos. Prueba de Lasègue es positivo.

 Hernia foraminal:

Ocurre en el agujero de conjunción, se comprime la raíz nerviosa y el ganglio espinal del nivel más alto: la hernia foraminal en L3-L4 presionando el ganglio espinal L3. Representan alrededor del 10% de las hernias lumbares y por lo general entre los discos de L3 y L5. Por lo general, se asocia a un trastorno vascular en el agujero, que consiste en la vasoconstricción y la congestión venosa. El dolor a lo largo del nervio se debe llegar a perirradiculares irritación meníngea y este dolor aumenta al estar de pie durante mucho tiempo y se alivia al sentarse, no hay ninguna posición que alivie el dolor. Sus síntomas son severos y empeoran al apoyarse en la pierna del lado doloroso y por la noche, la posición antálgica es inclinarse hacia adelante.

Hernia extraforaminal:

Comprime la parte externa de la raíz nerviosa a nivel de la salida del agujero por encima de la raíz de la conjunción, o si es más lateral. Los signos y síntomas incluyen dolor si la hernia es externa, ya que aumenta la compresión de disco en la inclinación del mismo lado de la hernia, el paciente tiende a permanecer en la posición contraria a la analgésica para eliminar el material del disco en la raíz nerviosa. Si la hernia es lateral, el dolor está presente si se inclina hacia el lado opuesto, por lo que la postura adoptada por el paciente se inclina hacia el lado de la lesión. La prueba de Lasegue es positiva si la hernia es interior, pero es negativa si está fuera.