Lesiones de tobillo y pantorrilla

Fracturas de tobillo

El tobillo está expuesto a sufrir de importantes lesiones, una de las más graves son las fracturas de tobillo. Conocer las medidas terapéuticas disponibles y que cosas debe hacer o no puede favorecer su curación.
Fracturas de tobillo

La fractura de tobillo se trata de la lesión más grave del tobillo, ocasiona inflamación, dolor y movilidad restringida del tobillo y pie. Aunque puede originarse en accidentes automovilísticos, constituye una de las lesiones más complicadas durante la práctica de deportes de contacto como el fútbol americano, fútbol soccer y rugby. A continuación, te brindaremos toda la información posible sobre esta rotura ósea, desde sus principales factores causales hasta los abordajes terapéuticos para su curación: 

¿Qué es la Fractura de tobillo?

Se entiende como fractura de tobillo a la pérdida de la continuidad óseo de los huesos de la articulación superior del tobillo, es decir, la región interna (tibia o maléolo interno) y / o externo (peroné o maléolo externo) está rota, el más frecuentemente afectado es el tobillo externo, sin embargo, son posibles lesiones combinadas en ambas caras de la articulación.  Los ligamentos circundantes de la articulación casi siempre resultan afectados en esta lesión. Antes de ahondar en las características de esta lesión, te explicaremos las características de la articulación lesionada.

Anatomía del tobillo

Esta articulación se encuentra constituida principalmente por la tibia y peroné, los cuales descansan sobre el hueso astrágalo, variedad de ligamento circundantes brindan estabilidad al movimiento de estas estructuras. La tibia, el peroné y el astrágalo forman juntos lo que se conoce como mortaja. La tibia y el peroné están conectados con una membrana de tejido conectivo que estabiliza ambos huesos (sindesmosis tibiofibular). El maléolo externo es la parte inferior del peroné, que abarca lateralmente el astrágalo, el maléolo interno es la parte inferior de la tibia, que abarca el astrágalo en el interior. Si se fractura un tobillo, se habla de fractura maleolar, si se afecta el maléolo externo e interno, se habla de una fractura bimaleolar. Si además de los maléolos interno y externo se ve comprometido el borde posterior de la tibia (llamado Triángulo de Volkmann) se denomina fractura trimaleolar.

Anatomía del tobillo

Clasificación de las fracturas de tobillo

Son muy amplias y variadas las clasificaciones sobre esta lesión, ya que, en las fracturas de tobillo, puede haber una variedad de combinaciones entre lesiones en la parte interna, la parte externa y en los ligamentos del tobillo. Inicialmente se divide según la zona afectada, clasificándose en unimaleolar, bimaleolar o trimaleolar. Dado que la parte externa del tobillo es la más frecuentemente lesionada, clasificación más conocida es la propuesta por Weber:

  • Fractura de Weber A: la rotura está por debajo de la sindesmosis. La sindesmosis no se lesiona en esta fractura de tobillo en el peroné, la articulación se mantiene estable. En este caso, la terapia conservadora mediante la inmovilización con yeso tipo suropédica suele ser suficiente para tratarla.
  • Fractura de Weber B: la rotura está al nivel de la sindesmosis. A menudo, la sindesmosis se ve lesionada y la estabilidad articular ya no está garantizada. La solución terapéutica de la fractura de tobillo tipo Weber B suele ser quirúrgica.
  • Fractura de Weber C: la rotura está por encima de la sindesmosis. Además de la fractura del tobillo, la sindesmosis se desgarra (rotura de la sindesmosis). El tratamiento quirúrgico de la fractura de tobillo tipo Weber C suele ser necesario para su curación.

Incidencia y prevalencia de la Fractura de tobillo

Esta lesión tiene una incidencia de 174 de cada 100.000 adultos por año. Se considera una de las lesiones más frecuentemente encontradas en emergencia, resultando ser diagnosticada en el 15% de las personas que acudieron a un servicio de emergencia por un trauma de tobillo. El servicio Medicare de los EE. UU informa que 8,3 de cada 1000 de sus beneficiados sufren una fractura de tobillo cada año. Tiene una alta prevalencia en adultos mayores, tanto así que se considera que esta afección es la tercera lesión ósea más común, justo detrás de las fracturas de cadera y distal de radio. Las fracturas de tobillo son causadas por traumatismos como caídas, torsiones y lesiones relacionadas con el deporte, por lo que no solo ocurre en los adultos mayores, sino además en la población joven y activa. En las clínicas de medicina deportiva, las fracturas de tobillo representan aproximadamente el 20% de los casos. De estos casos deportivos destacamos al futbolista mexicano Jorge Daniel Hernández alías “Burrito” quien padeció esta lesión a mediados de 2020.

¿Cuál es la causa de la Fractura de tobillo?

Aunque suele ser considerada una lesión deportiva, como señalamos anteriormente los adultos mayores también pueden verse afectados. Por ejemplo, si camina sobre un terreno irregular, cambia repentinamente de dirección o se tuerce el tobillo después de un salto y aterriza incorrectamente, puede fracturarse el tobillo rápidamente. Una caída desde una altura pequeña en pacientes con comorbilidades asociadas (diabetes, osteoporosis) puede resultar en tal fractura. En resumen, las causas comunes de este tipo de fracturas son:

  • Esguince o torcedura de tobillo debido a tropiezos y resbalones.
  • Caer desde una gran altura y aterrizar de pie sobre los tobillos.
  • Accidentes automovilísticos.
  • Exposición a un impacto directo al tobillo. 
  • Un trastorno de coordinación o equilibrio (frecuente en adultos mayores) también puede contribuir al desarrollo de un accidente causal.

En el caso de las fracturas que se dan durante el deporte, las causas comunes de estos accidentes son suelos irregulares, que provocan tropiezos, resbalones o caídas al correr, trotar o saltar. Fracturas de este tipo pueden ocurrir como una lesión concomitante a fracturas de la parte inferior de la pierna. 

Síntomas y signos de la Fractura de tobillo. ¿Cómo saber si presento una fractura en el tobillo?

Dado que es una lesión de origen traumático, las molestias casi siempre se presentan inmediatamente después del evento o movimiento traumático. Una fractura de tobillo se manifiesta principalmente a través de los siguientes signos y síntomas:

  • Dolor inmediato y severo en el sitio de la fractura, que puede extenderse hacia el pie o hacia la rodilla.
  • Inflamación, que puede ocurrir a lo largo de la pantorrilla o estar más localizada en el tobillo.
  • Hematomas y sensibilidad al tacto del tobillo.
  • Alteración de la capacidad para caminar. Algunas personas con fracturas leves pueden continuar caminando y tolerar su peso sobre la articulación fracturada. Por lo que una marcha estable, no es indicativo de que el tobillo no está fracturado.
  • Visible deformidad (en caso de fractura cerrada) o huesos visibles que sobresalen de la piel (en caso de fracturas abiertas).

Prevención de la Fractura de tobillo

Al tratarse de una rotura traumática que puede aparecer de manera inesperada, son pocas las acciones que pueden prevenir su aparición. en general, es recomendable evitar las situaciones peligrosas o de riesgo tanto como sea posible. Además, resulta útil usar zapatos resistentes con un eje alto que brinde apoyo y protección al tobillo, especialmente al hacer deporte u otras actividades de ocio. Otras medidas que pueden reducir el riesgo de padecer estas fracturas son:

  • Ejercicios de entrenamiento de la coordinación, propiocepción y el equilibrio.
  • Reducir el peso corporal.
  • Consumo de vitamina D y una dieta saludable con alimentos con alto contenido de calcio.
  • Ejercicios de fortalecimiento de los músculos de las pantorrillas. 
  • Dado que las fracturas en la parte inferior de la pierna cicatrizan muy lentamente en los fumadores que, en los no fumadores, también es aconsejable abstenerse de fumar para no tener que contar con un peor proceso de curación en caso de esta afección.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de esta alteración de salud podría resultar se complicado de obtener, debido a la variedad de estructuras que constituyen esta articulación, las cuales también pueden verse afectadas en un trauma de tobillo. Siendo así, los diagnósticos diferenciales más notables son los siguientes:

La manera más fiable para descartar o confirmar estos diagnósticos son los estudios de imagenología: radiografías o resonancias magnéticas.

¿Cómo se diagnostica la Fractura de tobillo?

Una persona con esta rotura generalmente informa al médico durante la realización de la anamnesis que se ha doblado o torcido el pie. En ocasiones el paciente no puede proporcionar información precisa sobre el curso del accidente. Por lo que el siguiente paso a seguir por el especialista médico es el examen físico que revela los síntomas y signos anteriormente mencionados. Inicialmente se siguen las reglas de Ottawa que son útiles para establecer si se requieren estudios de imagen o no. Si hay dolor o sensibilidad se indican radiografías:

  • Sensibilidad en el borde posterior o en la punta (dentro de los 6 cm) del maléolo interno o externo.
  • Paciente incapaz de soportar peso en el momento de la lesión El soporte de peso significa la capacidad del paciente para dar cuatro pasos.

Aunque las reglas de Ottawa son altamente eficaces en la valoración diagnóstica, no descarta o confirma la presencia de esta rotura ósea, la única medida diagnóstica es el estudio de imagen.

Estudios de imagen

  • Radiografía (Rx): se lleva a cabo un estudio de rayos X, si hay una fractura de la articulación del tobillo, se pueden ver líneas de fracturas e irregularidades en las radiografías de los diversos huesos que participan en la formación de la articulación.
  • Resonancia magnética (RM): puede ser útil para aclarar el diagnóstico si hay desgarros de ligamentos, enfermedades en tejidos blandos y cartílagos o desgarros en la sindesmosis que acompañan la fractura.

Tratamiento médico para la Fractura de tobillo

Si la articulación está realmente fracturada, la atención médica presenta dos abordajes: uno conservador y otro quirúrgico, la elección de uno de ellos va a depender del tipo de fractura: abierta o cerrada, desplazada o no desplazada, clasificación de Weber. El objetivo de ambos abordajes básicamente es realinear correctamente los fragmentos óseos y estabilizar las superficies articulares de forma lo más anatómica posible. 

Tratamiento conservador

En caso de que los fragmentos fracturados estén en una posición estable o no desplazada, el abordaje terapéutico puede ser conservador. Por lo general los tipos de fracturas que pueden ser tratadas con este abordaje son las fracturas tipo Weber A y B. El tratamiento consiste en la reducción de la articulación fracturada con la aplicación de una inmovilización con yeso o escayola, o con una bota ortopédica inmovilizadora larga. El procedimiento se realiza de ser posible dentro de las primeras seis a ocho horas. Algunos médicos indican mantener esta inmovilización durante unas seis u ocho semanas. Si la rotura no se reduce prontamente, existe el riesgo de compromiso vascular, isquemia, daño articular e inflamación crónica de los tejidos blandos del tobillo, todo lo cual podría resultar en dolor crónico.

¿Cuándo se debe operar una fractura de tobillo?

Esta rotura no necesariamente tiene que ser operada en todos los casos. La necesidad o no de una operación depende, entre otras cosas, de:

  1. Qué tan pronunciada es la rotura.
  2. Ubicación de la rotura.
  3. Si el hueso ha traspasado la piel.
  4. Si existe compromiso nervioso o vascular.
  5. Si los fragmentos fracturados se han desplazado demasiado.
  6. Las fracturas de Weber B y Weber C.
  7. En caso de un tratamiento conservador infructuoso, si a pesar de los mejores esfuerzos del médico o traumatólogo todavía no hay una reducción aceptable de la rotura es necesaria una reducción quirúrgica.

Tratamiento quirúrgico

En caso de las situaciones anteriormente expuestas es necesaria una cirugía para recuperar la función de la articulación. En el procedimiento quirúrgico básicamente el cirujano atornilla los fragmentos fracturados del hueso en su lugar y los estabiliza con una placa de osteosíntesis. Si la cápsula y los ligamentos están lesionados, el cirujano los sutura y los alinea lo más anatómicamente posible. Los tornillos, placas y demás materiales de osteosíntesis utilizados durante el procedimiento permanecen en el cuerpo durante mucho tiempo, sin embargo, pueden retirarse si es necesario, pero sólo después de que se haya producido la cicatrización ósea, esto quiere decir no antes de 12 meses.

¿Qué consecuencias o complicaciones puede tener una fractura de tobillo?

Aunque son poco frecuentes, un tratamiento conservador o quirúrgico de esta rotura puede conllevar la aparición de ciertas consecuencias o complicaciones a corto o largo plazo, tales como:

  • Infecciones de la articulación, especialmente con fracturas abiertas: artritis purulenta o osteomielitis.
  • Cicatrización incorrecta y posterior artrosis producto de una articulación mal posicionada.
  • Pseudoartrosis (formación de una falsa articulación), esto significa que hay demasiada movilidad entre los fragmentos fracturados.
  • Interrupción de la consolidación ósea, por ejemplo, en pacientes con osteoporosis (baja densidad ósea).
  • Amplitud de movimiento restringida.
  • Rigidez e inestabilidad articular.
  • Inestabilidad para la carga.
  • Síndrome compartimental.
  • Enfermedad de Sudeck o "Síndrome de dolor regional complejo".
  • Otras raras complicaciones de esta afección de salud son la mala alineación permanente de la articulación, la rotura de materiales y metales y artrosis.

Tratamiento fisioterapéutico para la Fractura de tobillo

Generalmente el tratamiento fisioterapéutico está enfocado en la recuperación y normalización de la movilidad, equilibrio, propiocepción, fuerza muscular y amplitud articular del tobillo lesionado. Las intervenciones fisioterapéuticas dependen principalmente del abordaje médico seleccionado, si el abordaje fuese conservador el plan terapéutico se divide en la fase de inmovilización y la fase posinmovilización. 

Fase de inmovilización

Una vez alineada la rotura con ayuda de un inmovilizador escayola o yeso, el fisioterapeuta podrá realizar las siguientes intervenciones:

  • Educación sobre el posicionamiento y sobre la detección de complicaciones como el síndrome compartimental. 
  • Drenaje linfático manual (DLM) en las zonas no inmovilizadas.
  • Ejercicios de fortalecimiento y amplitud articular de las articulaciones adyacentes a la articulación fracturada, así como también de la pierna no lesionada.
  • Ejercicios isométricos de la articulación fracturada.
  • Educación de la marcha con uso de aditamento y con apoyo parcial (en caso de inmunizador o yeso con apoyo).
  • Manipulaciones de rótula.

Fase posinmovilización

Al momento del retiro de la inmovilización (posterior a 6 – 8 semanas aproximadamente) se dan inicio a otras intervenciones tales como:

  • Educación para el manejo del dolor.
  • Drenaje linfático manual (DLM) del miembro fracturado.
  • Kinesiotaping o vendaje neuromuscular.
  • Baños de contraste.
  • Agentes físicos: crioterapia o termoterapia (dependiendo del criterio del fisioterapeuta).
  • Electroterapia.
  • Ultrasonido terapéutico.
  • Magnetoterapia.
  • Movilizaciones articulares pasivas o activas.
  • Ejercicios de fortalecimiento y amplitud articular.
  • Ejercicios de equilibrio, coordinación y propiocepción.
  • Reeducación de la marcha con apoyo y descarga de peso progresivo.

Fase posoperatoria 

Ahora bien, en caso de que la rotura ósea fuese estabilizada mediante cirugía, no se debe esperar 6 semanas. La ventaja de la terapia quirúrgica es que el entrenamiento funcional puede comenzar mucho antes que con un abordaje conservador. Ya que, debido a la fijación estable de la fractura, tras la estabilización quirúrgica el paciente puede volver a ejercitarse inmediatamente después de la operación y no tiene que esperar unas 6 semanas, como ocurre con la terapia conservadora. Siendo así, una vez completada las primeras etapas de reparación tisular de la cirugía se procede a realizar intervenciones tales como:

  • Agentes físicos: crioterapia o termoterapia (dependiendo del criterio del fisioterapeuta).
  • Electroterapia.
  • Drenaje linfático manual (DLM).
  • Movilizaciones articulares pasivas del tobillo.
  • Movilización activa y contra resistencia del antepié y dedos.
  • Tratamiento y manejo a la cicatriz.
  • Ejercicios de fortalecimiento y amplitud articular.
  • Ejercicios de equilibrio, coordinación y propiocepción.
  • Reeducación de la marcha con apoyo y descarga de peso progresivo.

Ejercicios, automasajes, estiramientos y otros autocuidados para la Fractura de tobillo

Las fracturas en tobillos pueden considerarse lesiones no tan graves, sin embargo, si no se realizan las intervenciones adecuadas puede conducir a complicaciones que desmejoren o alteren la función de la marcha. Es por ello que para ayudarte en tu proceso de recuperación te mostramos algunos vídeos con importantes recomendaciones realizadas por fisioterapeutas expertos en distintas áreas, los cuales pondrán a tu disposición sus conocimientos sobre esta rotura. Teniendo en cuenta que cada cuerpo es distinto, te recomendamos que antes de realizar algunos de los ejercicios de nuestros vídeos en nuestro canal FisioOnline en YouTube consultes con tu fisioterapeuta.

¿Qué hacer durante el tiempo que tienes una escayola puesta?

Durante la inmovilización puedes llevar a cabo acciones que favorezcan y aceleren tu proceso de recuperación, te las mostramos dichas acciones en el vídeo a continuación:

Rehabilitación de fracturas de tobillo con ejercicios, automasajes y estiramientos

Hemos creado un protocolo terapéutico enfocado en la recuperación de lesiones de este tipo, dicho protocolo esta constituidos por variedad de intervenciones terapéuticas, las cuales te explicaremos de una forma sencilla en el vídeo a continuación:

Ejercicios de tobillos para mejorar la movilidad en flexión dorsal

Es muy probable que una vez consolidada la rotura ósea se evidencien limitaciones en cuanto a la amplitud y movilidad articular, por ello te dejaremos en el siguiente vídeo, variedad de ejercicios terapéuticos enfocados en ampliar la capacidad de movimiento de flexión dorsal del tobillo: 

¿Cómo acostumbrar al pie a cargar peso tras una inmovilización o escayola?

Después de retirar el vendaje o escayola en una inmovilización por fractura es normal que cueste pisar y apoyar el peso del cuerpo en el pie. En el siguiente vídeo te bridaremos las directrices necesarias para realizar un ejercicio que te ayude a volver a pisar y caminar con normalidad:

Recuperación de fracturas de pie y tobillo - Caminar puntillas-talones, fuera-dentro

El entrenamiento de la marcha es fundamental para que vuelvas a caminar y correr con normalidad, es por ello que te mostraremos en el siguiente vídeo algunas acciones y ejercicios que te ayudará a recuperar satisfactoria la función de la pisada de tu miembro lesionado: 

Ejercicios de propiocepción o propioceptivos de tobillo. Nivel inicial. Reforzar el tobillo

Los ejercicios de propiocepción le brindarán a tu articulación lesionada, la capacidad de adaptarse nuevamente a las demandas física a las que estaba acostumbrada previo a la rotura ósea. En el siguiente vídeo te mostramos una fase de entrenamiento inicial, sin embargo, en nuestro canal de YouTube FisioOnline podrás encontrar la progresión de este entrenamiento:

Pronóstico de la Fractura de tobillo. ¿Cuánto tiempo tarda en soldar una fractura de tobillo?

Generalmente el pronóstico es bueno en estas fracturas, ya que se puede lograr un resultado satisfactorio y la recuperación de la salud con los métodos terapéuticos actualmente disponibles. Aquellos pacientes que por la gravedad de la rotura no requirieron una reparación o estabilización quirúrgica, el pronóstico es muy favorable, pudiendo soportar peso gradualmente y volver a la línea de entrenamiento pronto, en unas 6 a 8 semanas después de la lesión. Pasarán muchos meses (6 - 8) antes de que pueda retomar la actividad física intensa. Ahora bien, en caso de pacientes con fracturas agravadas, que requirieron de una cirugía para recuperar la alineación articular, pueden lograr una descarga de peso total posterior a 12 – 16 semanas, pudiendo pasar hasta 2 años para lograr obtener resultados funcionales completos. El pronóstico es poco favorable en los pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos con comorbilidades asociadas.

Fracturas de tobillo