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 Lesiones del pie y sus cuidados

Neuroma de Mortón

El neuroma de Morton aparece normalmente entre el tercero y cuarto metatarso del pie. Debido a que es una compresión de un nervio que pasa por esa zona y genera una sintomatología característica, aquí conocerás cuál y su tratamiento.
Neuroma de Mortón

Si te han diagnosticado un neuroma de Morton el siguiente artículo es para ti. Esta afección de salud constituye uno de los diagnósticos más frecuentemente relacionados con el dolor entre los dedos del pie, se origina por la compresión del nervio interdigital que discurre por las cabezas de los metatarsianos. Esta situación puede ser promovida por variedad de factores causales, los cuáles pueden ser resueltos mediante tratamientos conservadores y quirúrgicos de los cuales hablaremos en el siguiente artículo:

Datos anatómicos relevantes…

Para entender mejor de que trata esta afección, es importante hablar un poco acerca de las estructuras anatómicas que están presentes en el antepié, dado que la afección de la cual hablaremos en el siguiente artículo se desarrolla en los espacios intermetatarsianos del antepié.

Anatomía del antepié

A nivel médico se divide por líneas imaginarias al pie en tres segmentos llamados retropié, mediopié y antepié. El último segmento está constituido principalmente por los huesos metatarsianos y las falanges distales, medias y proximales, los cuales conforman las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas (distales y proximales). Además, este segmento está constituido por variedad de estructuras que brindan movilidad, resistencia, sensibilidad e irrigación al antepié, tales como: bursas, ligamentos (colaterales propios y accesorios; metatarsianos transversos profundos o superficiales), tendones (extensores y flexores) y músculos (interóseos y lumbricales) inervados principalmente por los vasos y nervios plantares que se distribuyen entre los metatarsianos. Al caminar, durante la fase de propulsión, todo el peso del cuerpo se distribuye equitativamente principalmente entre las articulaciones metatarsofalángicas, si existe una alteración de la biomecánica o un estrés constante sobre esta zona, la carga no se logra distribuir equitativamente por lo aumenta la presión sobre los ligamentos metatarsianos transversos, pudiendo irritar los nervios adyacentes conllevando al desarrollo de trastornos como el neuroma de Morton,

Anatomía del antepié

¿Qué es el Neuroma de Morton?

El neuroma de Morton es una neuropatía en donde se produce una fibrosis perineural que degenera uno o más nervios interdigitales en el antepié producto de una compresión, lo que conduce a la aparición de dolor entre los dedos del pie, sobre todo entre el tercer espacio intermetatarsiano, ya que al ser el más estrecho (en comparación con los otros espacios), es más probable que el nervio en este espacio se vea degenerado por la compresión; sin embargo, puede presentarse en otros espacios intermetatarsianos. Realmente no se considera un neuroma como tal (crecimiento benigno de tejido nervioso), ya que la afección es más degenerativa que neoplásica. Aunque el nombre de esta afección hace referencia al médico estadounidense Thomas George Morton (quien hablo de esta afección en 1876), realmente fue descrita por primera vez por el podólogo Lewis Durlacher en 1845.

¿Cómo se desarrolla un neuroma de Morton?

Los nervios interdigitales en el antepié parten de las ramas del nervio plantar y lateral, estos nervios a medida que se ramifican más distalmente son más propensos a sufrir de compresión. Especialmente el que se encuentra en el tercer espacio intermetatarsiano, ya que como hemos comentado es el espacio más estrecho. Aunque el origen de esta afección no está del todo claro, se cree que la principal causa es la compresión e irritación en la cara plantar del ligamento intermetatarsiano transverso, además, se ha comprobado que el engrosamiento de este ligamento, la bursitis en el espacio intermetatarsiano y el trauma repetitivo en el antepié dan como resultado cambios vasculares, edema endoneural y engrosamiento bursal excesivo que conducen a la fibrosis perineural del neuroma de Morton. Algunos factores favorecen su desarrollo, tal como las deformidades del pie: pie plano, hallux valgus (desalineación del dedo gordo que se desvía hacia afuera), dedo en martillo y dedo en garra.

Neuroma de Morton

Incidencia y prevalencia del Neuroma de Morton

Aunque se desconoce la incidencia y prevalencia exacta de esta afección, la experiencia clínica nos ha demostrado que es muy frecuente en mujeres de mediana edad (45 y los 50 años de edad) en comparación con los hombres. Se ha comprobado que se desarrolla más habitualmente entre el 3er y 4º metatarsiano (75% de los casos), aunque es posible que se desarrolle entre el 2º y 3º espacio intermetatarsiano (17%), quedando un 8% de casos en los cuales se desarrolla en otros espacios intermetatarsianos. 

Aunque se desarrolla más frecuentemente en personas de mediana edad, esto asociado a la degeneración de la almohadilla de tejido adiposo y conectivo que protege la planta del antepié, se puede desarrollar en personas de cualquier edad, especialmente en personas que sobreestresen la zona del antepié tal como los deportistas. De las personas diagnosticadas con esta afección destacamos al tenista argentino Guido Pella quién a principios de 2020 presento molestias producto de esta enfermedad. 

Causas del Neuroma de Morton. ¿Qué causa el neuroma de Morton?

En términos generales, la causa del desarrollo del neuroma de Morton es el estrés excesivo o compresión entre la cabeza de los huesos metatarsianos. Además, como hemos señalado anteriormente las personas que ya padecen una deformación del pie son particularmente susceptibles a desarrollarla. Por ejemplo, los pacientes con pie plano o hallux valgus tienen un riesgo significativamente mayor de padecer esta afección, comparado con otras personas que no tengan deformidades en sus pies. El aumento de la presión producto de la deformidad del pie, hace que el nervio se vea comprimido o irritado por las estructuras adyacentes a él.

El cuerpo en respuesta a esta situación, forma una capa más gruesa de tejido conectivo alrededor de la estructura nerviosa (fibrosis perineural), que se supone lo hace para proteger el nervio. Sin embargo, esta respuesta conduce a la disminución del espacio en el que se desplaza la estructura nerviosa interdigital, por lo que, cuanto más intenta desplazarse el nervio, más y más comprimido e irritado está. Además de la compresión, otras causas pueden hacer que el nervio se vea degenerando. Cada estructura nerviosa está rodeada de pequeños vasos sanguíneos que le suministran oxígeno, nutrición y energía. Si se altera este flujo sanguíneo, por ejemplo, como ocurre cuando hay una EAP (enfermedad arterial periférica) el nervio interdigital puede verse afectado.

Factores de riesgo

Ciertos factores pueden conducir a la compresión de los nervios interdigitales tales como:

  • Calzado ajustado o con punta estrecha.
  • Hiperextensión prolongada de la articulaciones metatarsofalángicas de los pies durante el uso de zapatos de tacón alto.
  • Inflamación de las bursas intermetatarsianas cercanas al nervio.
  • Engrosamiento del ligamento metatarsiano transverso.
  • Traumatismos en el antepié.
  • Actividades deportivas de alto impacto (tenis, basquetbol).
  • Deformidades en otras regiones del pie (dedos en garra, en martillo, Hallux valgus).
  • Acortamiento de la cadena muscular posterior de la pierna (tríceps sural).
  • Lesiones del pie o tobillo que desestabilicen la biomecánica del antepié (esguinces de tobillo, fracturas...).

Síntomas y Signos del Neuroma de Morton. ¿Cómo saber si tengo un neuroma de Morton?

Aunque el dolor entre los dedos del pie es el síntoma principal del neuroma de Morton, realmente el dolor no se da desde el comienzo de la enfermedad, sino que ocurre cuando ya las adyacencias del nervio presentan fibrosis. En este caso, la mayoría de los pacientes afectados describen el dolor como un calambre agudo, quemante y penetrante. La dolencia se puede incrementar por situaciones que disminuya el espacio por el que circular, como al caminar por largo periodos de tiempo o al usar tacones por mucho tiempo, lo que da como resultado la compresión del nervio entre los huesos metatarsianos, también se puede incrementar al apretar el antepié desde los lados con la mano, ya que esto provoca la compresión del nervio entre los huesos metatarsianos. En resumen, los síntomas que indican que se padeciendo de esta afección son:

  • Dolor severo entre los dedos del pie, especialmente entre el 3° - 4° dedo.
  • Dolor que empeora al caminar durante mucho tiempo y cuanto más se mueve el pie, pero remite con el reposo del pie.
  • El dolor se puede irradiar desde la cabeza de los metatarsianos hasta los dedos de los pies o hasta la planta del pie.
  • Sensación de que tiene algo en la base del antepié.
  • Entumecimiento del pie simultáneo a la dolencia.
  • La compresión y palpación de la planta del antepié resulta dolorosa.

Prevención del Neuroma de Morton

Todas las acciones enfocadas en disminuir la carga sobre el antepié pueden disminuir el riesgo de padecer esta lesión. Ahora bien, el uso de calzado inadecuado resulta ser uno de los más factores causales más frecuentes, por lo que recomendamos como medida preventiva, preferir zapatos ergonómicos en lugar de zapatos de tacón alto. Además, resultan útiles las suaves almohadillas plantares o, si es necesario, las plantillas ortopédicas adaptadas a las características de tus pies, ya que aumentan la capacidad de distribución de la carga del antepié al estar de pie y caminar, y por ende reducen el riesgo de comprimir a algunos de los nervios interdigitales plantares. Es importante destacar que los ejercicios enfocados en el entrenamiento de los arcos del pie y en el fortalecimiento de la musculatura de los pies son una buena medida preventiva.

Cómo elegir unas zapatillas adecuadas para correr - Consejos de un experto

Teniendo en cuenta que uno de los factores causales más frecuente es la mala selección del calzado, hemos preparado un vídeo en donde aprenderás cuales son las características que se debe buscar en un calzado antes de comprarlo, para evitar que se desarrollen afecciones como la que hablamos en este artículo:

Diagnóstico diferencial

La dolencia presente en el antepié puede ser causado por otras patologías. Algunas de las enfermedades consideradas en el diagnóstico diferencial son: la capsulitis, que es una inflamación del tejido que une dos huesos conformado la articulación metatarsofalángica. En este caso, la inflamación en esta afección ejercerá presión sobre un nervio que de otro modo estaría sano y provocaría la misma clínica que el neuroma de Morton. Además, una bursitis intermetatarsiana entre el tercer y cuarto hueso metatarsiano también dará síntomas de tipo neuroma porque también ejerce presión sobre el nervio. La enfermedad de Freiberg, que es una osteocondritis de la cabeza del metatarsiano, causa dolor con la descarga de peso sobre los pies o al comprimir la zona lesionada. Otros diagnósticos diferenciales a tener presente antes de indicar un abordaje terapéutico son:

  • Fractura por estrés del metatarso.
  • Dedo en martillo.
  • Artrosis o artritis reumatoide.
  • Quiste de ganglio.

¿Cómo se diagnostica el Neuroma de Morton?

El diagnóstico de esta afección se compone de la sintomatología asociada (anteriormente descrita), la exclusión de otras enfermedades en un diagnóstico diferencia y, finalmente la confirmación mediante la evidencia encontrada en estudios de imagenología. Todo esto es logrado por el médico o fisioterapeuta inicialmente con la construcción de la anamnesis, con la cual es especialista indaga sobre el factor causal predominante, seguidamente procede a llevar a cabo una inspección clínica y examen físico detallado en busca de signos que indiquen la presencia de esta enfermedad.

Examen físico

Generalmente no hay deformidad, edema, cambios físicos o limitación de movimiento evidenciables a simple vista. Por lo que el especialista valora exhaustivamente las características estructurales del miembro sintomático e inspecciona mediante la palpación la zona dolorosa. Inicialmente inspecciona la posición del pie en descarga, en esta enfermedad pueden ser evidenciables alteraciones morfológicas (pie plano, juanete, dedos en garra o martillo) que predisponen al pie a desarrollar un neuroma.

La presión directa entre los dedos reproducirá los síntomas, al igual que al realizar una prueba manual de provocación, la cual consiste en la compresión del antepié entre el dedo índice y el pulgar para comprimir el arco transversal del pie, si ante esta prueba el paciente refiere dolor entre las cabezas de los metatarsianos (signo de Mulder) es indicativo de la presencia de un neuroma de Morton. Algunos médicos suelen usar inyecciones de anestesia local en la valoración diagnostica, el diagnóstico se confirmará si la dolencia desaparece temporalmente después de la inyección.

Estudios de imagenología

Aunque la información obtenida en la anamnesis y el examen físico pueden indicar el origen del dolor, para un diagnóstico correcto es necesario la realización de un estudio de ecografía o ultrasonido en la planta del pie, aquí se puede hacer visible el engrosamiento del nervio. De no ser posible la ecografía, una resonancia magnética también puede mostrar los cambios morfológicos asociados a esta enfermedad, además sirve para la planificación de un plan terapéutico indicado para el caso.

Neuroma de Morton - Signos radiológicos

Para cualquier persona sin estudios en radiología, la evaluación de la imagen de resonancia magnética probablemente sería muy difícil. Si quieres conocer cómo se detecta el neuroma de Morton mediante estudio de imagen te recomendamos ver el siguiente vídeo, en donde un profesional fisioterapeuta especializado en el análisis de estudios de imagenología, te mostrara cuales son los signos radiológicos que refleja esta enfermedad: 

Tratamiento médico para el Neuroma de Morton

Los médicos ofrecen dos opciones terapéuticas para tratar esta enfermedad, las medidas conservadoras y quirúrgicas, la selección de una de ellas dependerá en gran medida de la gravedad de enfermedad, la severidad del dolor y la condición física y de salud del paciente afectado: 

Tratamiento conservador

En la mayoría de los casos se intenta primero las intervenciones no quirúrgicas, ya que estas ofrecen notables resultados a largo plazo. El enfoque terapéutico inicial es la analgesia del dolor y la desinflamación, con la finalidad de lograr el restablecimiento de las funciones de la persona afectada por esta neuropatía. El abordaje conservador está constituido por algunas o varias de las siguientes intervenciones:

  • Modificación de las actividades realizadas o reposo deportivo hasta que mejore la clínica presente (en caso de que el paciente sea atleta).
  • Terapia farmacológica: los medicamentos orales antinflamatorios no esteroides (AINEs), como el ibuprofeno, pueden ayudar a reducir el dolor y la inflamación.
  • El uso de hielo sobre el área afectada con la finalidad de reducir la inflamación.
  • Almohadillas o plantillas ortopédicas: brindan un soporte al antepié sobrecargado lo que reduce la presión en los nervios y disminuye la compresión al caminar.
  • Modificaciones del calzado (puede ser indicado con el uso de plantillas ortopédicas): es importante cambiar el calzado por uno de horma ancha y evitar el calzado con puntas angostas o con tacones altos.
  • Infiltraciones: implica la inyección de fármacos en las adyacencias del nervio, tales como: cortisona, anestésicos locales u otros agentes analgésicos y desinflama torios.

Dado que estas medidas no suelen resolver el factor biomecánico causal, frecuentemente los médicos indican acompañadas de un tratamiento desde la fisioterapia.

¿Cómo es la cirugía del Neuroma de Morton?

Si el tejido de los nervios interdigitales muestra tejido fibroso o engrosamiento o si las intervenciones terapéuticas conservadoras fallaron, la cirugía es el siguiente paso propuesto por los médicos. Dicha cirugía puede ser realizado bajo anestesia general o regional, así como de forma ambulatoria o hospitalaria. En el caso de que el nervio esté ligeramente comprimido, el cirujano realiza la descompresión del nervio dividiendo el ligamento transverso entre los huesos metatarsianos. Esto conduce a una expansión del espacio y, por tanto, a la descompresión nerviosa. De este modo, la mayoría de los pacientes logran estar libres de síntomas o al menos una mejoría satisfactoria de las molestias.

Ahora bien, si el nervio está muy degenerado, el cirujano extrae el nervio y divide el ligamento transverso entre los metatarsianos (neurectomía). Después de la cirugía, el médico indica la inmovilización del miembro operado hasta que la herida haya cicatrizado (aproximadamente durante 2 semanas). Se permite la carga total de peso en un zapato ortopédico especial con supervisión de un profesional en fisioterapia, que, además, contribuirá a la rehabilitación funcional del paciente.

Tratamiento de Fisioterapia para el Neuroma de Morton

Se ha demostrado que la fisioterapia constituye un tratamiento eficaz para la resolución de los dolores y molestias ocasionados en esta neuropatía. La dosificación de ejercicio terapéutico alivia la presión sobre el nervio y mejora la alineación de la deformidad desencadenante. Pero incluso las personas sin una deformidad causal pueden beneficiarse de ella desarrollando una marcha que alivie el metatarso y contribuya así a la reducción del dolor. Otras intervenciones llevadas a cabo por el fisioterapeuta para el tratamiento de estas enfermedades son:

  • Agentes físicos: termoterapia o crioterapia.
  • Manipulación de los metatarsianos.
  • Terapia de Ondas de choque.
  • Relajación miofascial de la musculatura interdigital para aumentar el espacio y evitar el roce con el neuroma.
  • Ejercicios de flexibilización y estiramiento de la musculatura contraída en la pantorrilla y el pie.
  • Entrenamiento propioceptivo, de equilibrio y estabilidad.
  • Reeducación de la marcha y gesto deportivo (de ser el caso).

La fisioterapia es vital para evitar la hinchazón, dolor y demás molestias después de la cirugía, y para lograr una rápida cicatrización de la herida operatoria. 

Ejercicios, automasajes, estiramientos y otros autocuidados para del Neuroma de Morton 

En nuestro canal de YouTube FisioOnline podrás encontrar variedad de vídeos realizados por fisioterapeutas y doctores expertos en rehabilitación física, que te brindará sus conocimientos para ayudarte a recuperar de esta enfermedad. Es importante destacar que los presentes vídeos no reemplazan la asistencia médica y fisioterapéutica personalizada, por lo cual, si padeces esta luxación acude con tu profesional de salud de confianza.

Separación de dedos y ensanchamiento del arco anterior del pie

Una técnica fácil que permite ampliar el espacio por donde se desplaza los nervios interdigitales lo que consecuentemente ocasiona analgesia al dolor, son los ejercicios que te brindaremos en el vídeo a continuación: 

Tratamiento con ejercicios, auto-masajes y estiramientos

Pensado en que obtengas una recuperación efectiva de esta enfermedad te mostramos en el siguiente vídeo un protocolo terapéutico diseñado para aliviar el dolor interdigital y las demás molestias ocasionadas por esta neuropatía, el mismo está compuesto por variedad de ejercicios, técnicas de masaje y estiramientos: 

Pronóstico del Neuroma de Morton. ¿En cuánto tiempo se cura?

Normalmente esta enfermedad tiene un buen pronóstico de curación. La sintomatología de la neuropatía generalmente mejora pronto, siempre y cuando se diagnostique y trate temprano. Es cierto que las inyecciones de cortisona, las plantillas y el entrenamiento terapéutico de los pies pueden frenar el progreso, pero no detenerlo. Teniendo en cuenta que es una enfermedad progresiva, si no es tratada rápidamente progresa desfavorablemente. Generalmente, la "enfermedad" dura hasta que se extrae el segmento nervioso afectado con cirugía. Si el paciente decide no someterse a la operación, tendrá que mantener las medidas terapéuticas conservadoras por el resto de su vida. Si solo hay un neuroma, la probabilidad de recuperación es mayor que si hay más de un neuroma. Rara vez reaparece un neuroma que se extirpó quirúrgicamente.

Teniendo en cuenta que es una enfermedad progresiva, si no es tratada rápidamente progresa desfavorablemente..."

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