Lesiones de los Nervios Periféricos. ¿Qué son y cómo se producen?

El Sistema Nervioso se extiende a lo largo de todo el cuerpo, muchas veces cuando nos duele algo pensamos directamente en una afectación o alteración del músculo. Sin embargo, la posibilidad de que sea una afectación del sistema nervioso no es una alternativa que solemos tener en cuenta, pero en algunas ocasiones son lesiones o enfermedades de los nervios periféricos que inervan los músculos, piel y vísceras, las que están detrás de los síntomas de dolor y debilidad que suelen aparecer. Es importante conocer la estructura y las posibles afectaciones de los nervios periféricos para poder hacer un diagnóstico más preciso y un tratamiento más efectivo.

Nervios periféricos y nervios radiculares

Las raíces nerviosas son las estructuras nerviosas que parten de la médula espinal(1) y que mediante uniones y separaciones van a dar lugar a los nervios periféricos. Se designan mediante una letra y un número; La letra será la C si parte de la columna cervical, la T si parte de la columna torácica o dorsal, L si parte de la columna lumbar y la S para el sacro. El número hace referencia a la altura de la columna de la que parte.

Los nervios periféricos son aquellos que se forman de la unión de las raíces nerviosas, es decir, se pueden palpar desde el exterior. Tienen nombres propios, algunos ejemplos son el cubital, el radial, el mediano, o el ciático, poplíteo externo...

Estructura de los nervios periféricos

Los nervios periféricos son estructuras complejas que se asemejan a un cordón grueso. Están constituidas por el axón y rodeado por una vaina de mielina; Sustancia compuesta fundamentalmente por lípidos (materia grasa).

Las fibras nerviosas se agrupan en fascículos y poseen vasos que se encargan de la nutrición y el intercambio metabólico. Poseen elementos de protección repartido en tres capas:

• El epineuro: Es la capa más periférica que envuelve al nervio. Es una vaina de tejido de unión laxo que tiene fibras colágenas y elastina. Se trata de la capa más fuerte que hay alrededor del haz de fibras nerviosas. Es tan gruesa y fuerte, que constituye el 30% del volumen total del nervio.
• El perineuro: Es una vaina superficial de tejido fibroso, rico en elastina y colágeno, que agrupan fibras nerviosas. Tiene una zona más superficial que contacta con el epineuro. Es una capa muy resistente a la tracción y protege al nervio de la compresión.
• El endoneuro: Es una delicada membrana de tejido de unión que está dentro del fascículo. Envuelve a los elementos neurales (al axón, a la mielina y a las células de Schwan).

Lesiones de los nervios periféricos

Desde el punto de vista clínico, las situaciones mecánicas que más habitualmente causan trastornos en los nervios periféricos, son la tracción y la compresión(2).

Cuando se alarga un miembro, el nervio permite una elongación de hasta un 20% de su longitud. Cuando llega al 15% se empiezan a producir deformidades internas. El axón se comprime perdiendo la mielina y se produce isquemia (falta de irrigación).

Las consecuencias de la compresión dependen de la intensidad de la misma y del tiempo de aplicación.

Las fuerzas de gran magnitud que se aplican en zonas restringidas y actúan por un traumatismo mecánico desestructurán por completo las capas que rodean el axón, por otra parte, las lesiones mecánicas pueden ser cerradas (por compresión) o abiertas (por tracción).

Las lesiones por tracción pueden oscilar desde la parálisis reversible, como por ejemplo la del nervio radial que acompaña a una fractura de la diáfisis del húmero, hasta las grandes avulsiones (arrancamientos), como por ejemplo en el plexo braquial. (Grupo de raíces nerviosas que parten de la columna cervical)

Proceso de reparación de los nervios

La capacidad de recuperación depende de la “limpieza” del mecanismo lesional(3). Es más efectiva la recuperación de secciones por objetos cortantes y muy afilados que las combinaciones en las que haya aplastamiento, desgarros y contusiones del nervio.

La reparación se inicia inmediatamente por parte de la neurona y del axón junto con los tejidos de protección (epineuro y perineuro), que desencadenan una reacción inflamatoria. En el momento de la lesión se produce una interrupción de todas las estructuras, tanto neurales, como vasculares y conjuntivas.

Los extremos cortados del nervio se retraen ligeramente perdiendo su continuidad. En el espacio que queda entre ambos cabos se produce un hematoma acompañado de leve inflamación. En este espacio, en cuestión de días empiezan a brotar células de tejido de sostén y finalmente brotes axonales en el cabo proximal del nervio lesiónado que buscan el extremo distal para reconstruir el nervio. Si esto sucede pronto la regeneración se realizará de forma ordenada.

Al cabo de cuatro o siete días, cada fibra proximal comienza a producir gran número de ramificaciones que progresan en dirección al cabo distal. Es la llamada regeneración Walleriana. A su vez, en el cabo distal se produce un proceso de degeneración, es la llamada degeneración Walleriana. Al cabo de dos semanas pueden no apreciarse restos del axón en el cabo distal.

El éxito de que se encuentren ambos cabos depende de las condiciones en que se encuentre la zona y el proceso de cicatriz es poco propicio.

El crecimiento del axón se efectúa a razón de uno o dos milímetro por día en las secciones limpias. En las lesiones que presentan contusión o desgarro el crecimiento es mucho más lento.

Factores que influyen en el proceso de reparación

• Factores Intrínsecos: Se encuentran dentro de la estructura del nervio como la existencia de proteínas macromoleculares neutrófilas y factores firoblásticos de crecimiento.
• Factores Extrínsecos: Están en relación con el tipo de lesión como son la tensión a nivel cervical, la vascularización y las condiciones en las que se ha suturado el nervio.
• La edad del paciente, mejor recuperación cuanto más joven.
• Según el nervio que se ha lesionado.
• La distancia desde la lesión al órgano terminal.
• El tiempo transcurrido desde la producción de la lesión hasta el inicio de la reparación. Si el intervalo de tiempo supera los seis meses la recuperación funcional se compromete gravemente.
• La calidad del tratamiento preoperatorio, operatorio y posoperatorio.

Clasificación de las lesciones de las raíces nerviosas

Existen dos tipos básicos de lesiones nerviosas: Las que producen interrupción temporal de la función sin que exista pérdida de continuidad de la fibra nerviosa y las que provocan pérdida de continuidad de la fibra.

• Lesiones de primer grado o neuroapraxia: Se caracterizan porque la lesión es localizada en una zona del nervio y se mantiene la continuidad, por lo que no hay degeneración distal y la lesión puede ser reversible una vez que cesa la acción traumatizante.
• Lesiones de segundo grado o axonoomnesis: Aparece interrupción del axón y degeneración distal. El endoneuro y la lámina basal se conservan, lo que garantiza que en la regeneración, el cabo proximal alcanzará al cabo distal y se restablecerá la continuidad. En estos casos la pérdida motora y sensitiva es completa, pudiendo aparecer atrofia muscular, y pérdidas de la conducción nerviosa distal.
• Lesiones de tercer grado o neuronomnesis: Aparece una interrupción y degeneración del axón que se acompaña de afectación de la envoltura pudiendo suceder en intensidades distintas.

Referencias Bibliográficas

(1)https://www.jhandtherapy.org/article/S0894-1130(17)30332-0/fulltext

(2)http://www.elsevier.es/en-revista-cirugia-cirujanos-english-edition--237-estadisticas-S2444050718300111

(3)https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014488618302097?via%3Dihub