Ligamento cruzado anterior. Tratamiento de fisioterapia inicial y ejercicios en casa tras intervención quirúrgica.

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Ligamento cruzado anterior. Tratamiento de fisioterapia inicial y ejercicios en casa tras intervención quirúrgica.
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La rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las que más prevalencia tiene hoy en día en cuanto a lesiones ligamentosas. Hace unas décadas era una lesión común dentro del mundo deportivo y atletas de mediana edad, sin embargo cada vez se encuentran más casos entre jóvenes y pequeños. Llegado el momento, es necesario un correcto tratamiento médico y quirúrgico, así como una correcta y concienzuda rehabilitación de fisioterapia desde el primer día, para conseguir así la mejor readaptación funcional para el paciente y que consiga hacer vida normal lo antes posible y con las mínimas molestias. La colaboración del paciente es vital si quiere conseguir un éxito absoluto, deberá seguir los consejos pautados y realizar ejercicios para recuperarse lo mejor posible.

Análisis del ligamento cruzado anterior y causas de su lesión

Este ligamento se encuentra en la rodilla uniendo fémur y tibia; forma parte de un complejo estructural que permite la correcta estabilidad y el óptimo movimiento de esta articulación. Durante los movimientos de nuestro cuerpo y en particular de la rodilla, este ligamento es el encargado de impedir el excesivo desplazamiento anterior de la tibia en relación con el fémur, así como de regular en menor medida, la laxitud de varo, valgo y rotación (1).

Las lesiones del LCA representan en torno al 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla, siendo la más común (2). Además, de éste 50%, el 75% se producen durante la práctica de actividades físicas (Gotlin y Huie, 2000). Aproximadamente, dos tercios de las lesiones se producen sin contacto, es decir, el paciente se lesiona “por sí solo”. ¿Cuáles son las principales causas? Realizando saltos, caídas controladas, girar con el pie apoyado y cambios bruscos de dirección y velocidad. El movimiento más lesivo ocurre tras realizar un salto y caer, cuando la rodilla se encuentra en posición de flexión, valgo y rotación externa tibial (3).

Imagen de Mundoentrenamiento

La eterna pregunta… ¿operarse o no?

Difícil respuesta ya que depende siempre en última instancia del paciente, es quien decide. Aunque a la vez es muy sencillo elegir, puesto que los profesionales sanitarios que lo atienden darán los mejores consejos según la situación, siempre buscando lo mejor y minimizando riesgos. Una operación quirúrgica siempre conlleva riesgos, por ello es el último eslabón terapéutico y se trata de evitar o retrasar hasta que no hay otra opción de tratamiento; además hay que analizar si los riesgos del tratamiento quirúrgico superan a los beneficios. Con toda esa información, el paciente la analiza y toma una decisión. ¿En qué situaciones está indicado operarse? Si el paciente es un deportista de alto nivel, siempre o casi siempre se recurre a la intervención quirúrgica, ya que la mayoría son jóvenes y necesitan todas las estructuras de su cuerpo funcionando al 100%, y con un LCA roto la estabilidad de la rodilla no es total, y el riesgo de lesión puede aumentar en el futuro (4).

En palabras del Dr. Eduardo Escobar (5) está recomendado esperar un periodo de 6 semanas tras el traumatismo para que disminuya la inflamación, y se pueda valorar el nivel de inestabilidad articular, ya que éste es el gran elemento a tener en cuenta: la operación quirúrgica está indicada si existe gran inestabilidad articular de rodilla, esto suele ocurrir cuando además de la rotura total del LCA hay también rotura del ligamento colateral medial de la rodilla, provocando inestabilidad rotacional de la tibia. No siempre se cumple este requisito, por lo que a continuación se presenta un resumen de Fu y Shulthe (6) con los casos donde la intervención quirúrgica es la mejor opción:

  • Hay evidencia de existencia de rotura total del ligamento cruzado anterior, ligamento colateral interno y/o menisco interno.
  • Presencia de lesión meniscal junto a LCA.
  • El paciente es deportista de alto nivel.
  • El paciente es joven o “relativamente joven”.
  • El paciente acostumbra a realizar actividades deportivas.

Por otro lado, ¿cuándo se evita la intervención quirúrgica? Múltiples son los factores a tener en cuenta antes de llegar a este punto, pero se puede burlar el quirófano cuando:

  • El paciente se niega a operarse.
  • Hay evidencia de que la lesión es una rotura parcial o esguince grave.
  • Hay rotura total del LCA pero no existe inestabilidad articular en la rodilla.
  • El paciente supera los 40-50 años de edad.
  • El paciente no realiza actividades físicas o es sedentario.

Como podemos observar en los párrafos anteriores, varios son los aspectos que se tienen en cuenta a la hora de operar un LCA: la decisión del paciente, el tipo de lesión que sufren los ligamentos, la existencia o no de inestabilidad articular, la edad del paciente y su nivel de actividad física.

Tratamiento inicial de fisioterapia tras operación quirúrgica

Una vez realizada la intervención quirúrgica, el paciente suele “descansar” unos días (entre 1 y 3 aproximadamente) hasta que el especialista crea oportuno que se encuentra apto para comenzar la rehabilitación de fisioterapia, la cual comienza lo más temprano posible si no ha habido ninguna complicación postquirúrgica. La rodilla estará inflamada, dolorida, con cicatrices y puntos, por lo que son aspectos a tener en cuenta a la hora de realizar cualquier tratamiento de fisioterapia. Está indicado que el paciente use una férula que limite los movimientos de su rodilla para permitir una mejor cicatrización y disminuir el riesgo de posible futura lesión. Su uso suele prolongarse entre la 1º y 4º semana tras la cirugía (7, 8, 9, 10). Según aumente el rango de movimiento articular durante la rehabilitación, se va variando la limitación que ejerce la férula. Mientras tanto, también es recomendable el uso de muletas para descargar peso de la rodilla afecta. Los primeros días se usan dos, sobre la segunda semana se suele retirar una y en cuanto el paciente lo tolere (tercera-cuarta semana), se retira la que queda (7, 8, 9, 10).

Imagen de Orliman

Hablemos ahora de la fase inicial de tratamiento de rehabilitación. Suele comprender un periodo cercano a las 3-4 primeras semanas tras la intervención quirúrgica, en ella se desarrollan unas metas o principales objetivos que se marca el/la fisioterapeuta durante este periodo de tiempo. Los fundamentales y más importantes son (7, 8, 10, 11, 12):

  • Disminuir la inflamación y el dolor.
  • Potenciar musculatura glútea, del muslo y de la pierna.
  • Conseguir una extensión completa de la rodilla afecta.
  • Conseguir al menos unos 120-130º de flexión de rodilla.
  • Entrenamiento de la marcha con muletas y corrección de marcha antiálgica.
  • Conseguir movimiento de todo el miembro en todas direcciones sin ayuda externa.
  • Entrenar la carga de peso progresiva de la rodilla afecta.

Para disminuir la inflamación y el dolor, además del tratamiento farmacológico (antinflamatorios no esteroideos), existen multitud de técnicas dentro de la fisioterapia, algunos ejemplos serían: electroterapia (corrientes analgésicas, láser, interferenciales), magnetoterapia, ultrasonido, masoterapia, kinesiotaping y crioterapia. Debido a la inflamación y al dolor, los cuádriceps suelen perder un 30% de su fuerza durante la primera semana (2), por ello la potenciación muscular es un aspecto básico; se puede conseguir de diversas maneras: ejercicios activos de cinesiterapia, electroestimulación neuromuscular, propiocepción y corrientes interferenciales/corrientes rusas de Kotz. No solo hay que centrarse en potenciar el cuádriceps, también se trabajará los isquiotibiales, los músculos de la pierna y la musculatura glútea/pélvica (3).

Conseguir un recorrido articular óptimo en la rodilla es fundamental durante el proceso de rehabilitación, para ello las técnicas usadas suelen ser: cinesiterapia pasiva y activa, mecanoterapia, terapia manual y propiocepción. En todo momento se trabajará el entrenamiento de la marcha y el apoyo progresivo con muletas mediante el trabajo de propiocepción, marcha con espejos, grabación en vídeo y análisis posterior para su mejora y corrección de movimientos y/o posturas (2,3). Como se puede apreciar, el abanico de tratamiento es muy amplio y cada objetivo tiene su importancia dentro del cómputo total. El fin último es conseguir que cualquier paciente pueda realizar las actividades de la vida diaria sin problemas y volver a su estilo de vida previo a la lesión.

Ejercicios que puede realizar el paciente en casa

Tan importante es el trabajo que se realiza en el hospital/clínica como el que se lleva a cabo en el propio domicilio del paciente. Este tipo de lesión conlleva un largo periodo de rehabilitación, por ello es muy importante que el paciente se involucre y realice “deberes en casa”, así la recuperación será mejor y de más calidad. El/la fisioterapeuta irá pautando una serie de ejercicios de acuerdo al estado de la lesión y cómo vaya evolucionando, éstos los puede realizar cualquier persona en casa sin riesgo alguno (eso sí, prestar mucha atención a cuando se expliquen los ejercicios, cómo hacerlos, cuántas veces, etc). Los siguientes ejercicios se van a dividir según las estructuras implicadas en cada movimiento: (2, 7, 8, 9, 11, 12, 13):

Ejercicios de tobillo y dedos.

Se van a realizar sin carga, es decir, en el aire. Según el avance, el médico irá autorizando la carga parcial o total. Los movimientos van a ser muy sencillos y se pueden realizar mientras se está sentado o tumbado, su efecto es el de bomba muscular: mejorar el retorno venoso y tonificar los músculos. Ejemplos de ejercicios: flexionar y extender el tobillo, moverlo en círculos, flexionar y extender los dedos. Si las estructuras responden de forma correcta, se puede añadir resistencia con las bandas de theraband mientras se realizan exactamente los mismos movimientos.

Imágenes de Dr. Avalzado

Ejercicios de cadera

Tumbado en una superficie lisa, se pueden realizar movimientos de cadera que implican a estructuras relacionadas con la rodilla. Algunos de ellos son: con la rodilla extendida se eleva toda la pierna hasta unos 45º, así se consigue trabajar el recto anterior; tumbado de lado se eleva de la misma manera la pierna, trabajando en este caso el tensor de la fascia lata y la musculatura glútea.

Imágenes de Traumatología Hellin y Todo-mail

Ejercicios de rodilla

Son los más numerosos y hay una gran variedad, ya que se pueden realizar en diversas posturas y usar diferentes materiales que ayuden o resistan en su proceso. El paciente siempre tiene que sentirse confiado y por supuesto, no sentir un gran dolor, con una molestia leve y tolerable es más que suficiente. Veamos algunos ejemplos:

  • Ejercicios isométricos de cuádriceps. Se llevan a cabo tumbado o sentado y consisten en “apretar” el cuádriceps, como si se ejerciera presión con la parte posterior de la rodilla sobre la superficie donde descansa. Realizar primero sin ningún objeto debajo de la rodilla y si se tolera, colocar una toalla enrollada para apretar contra ella y aumentar así la activación de la musculatura.

Imagen de Dr. Avalzado

  • Ejercicios de extensión de rodilla. El anterior (isométrico de cuádriceps) se puede englobar en este también, consiste en conseguir una extensión completa de rodilla y para ello se puede usar una toalla u otro objeto, colocado debajo del talón del tobillo y que así eleve toda la pierna; haciendo presión con el talón sobre este objeto se consigue una extensión de rodilla.

Imagen de Esencialnatural.com

  • Ejercicios de flexo-extensión de rodilla. Se pueden realizar tumbado sobre una superficie lisa, sentado e incluso de pie. Lo más recomendable es que el paciente se encuentre cómodo y confiado. La clave de este movimiento es realizar una flexo-extensión activa de la rodilla, ya sea realizando el movimiento en el aire, autoayudandose con la pierna contraria o arrastrando el talón del pie sobre una superficie lisa.

Imágenes de Nestor Rodriguez, Dr. Avalzado y Sciencedirect

​Frecuencia y periodización del ejercicio

Para los distintos objetivos:

Trabajo de fuerza

  • Repeticiones: 8-12.
  • Series: 1-3.
  • Descanso: 2-3 minutos.
  • Frecuencia: 2-3 días/semana.

Trabajo de potencia

  • Repeticiones: 3-6.
  • Series: 3-6.
  • Descanso: 2-3 minutos.
  • Frecuencia: 2-3 días/semana.

Trabajo de resistencia

  • Repeticiones: 10-15.
  • Series: 4-6.
  • Descanso: 1-2 minutos.
  • Frecuencia: 2 días/semana.

Referencias

  1. Forriol F, Maestro A, Vaquero Martin J. El ligamento cruzado anterior: morfología y función. Fun. Mapfre [serial on the Internet]. 2008 [cited 2018 Mar]; V19 (s1). Available from: http://www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/trauma/v19s1/pdf/02_01.pdf
  2. Ramos JJ, López-Silvarrey FJ, Segovia JC, Martínez Melen H, Legido JC. Rehabilitación del paciente con lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y del Deporte / International Journal of Medicine and Science of Physical Activity and Sport [serial on the Internet]. 2008, 8: [cited 2018 Mar]. Available from: http://www.redalyc.org/html/542/54222978004/
  3. Mayoclinic.org [homepage on the Internet]. EEUU: Mayo Foundation for Medical Education and Research; c2017 [updated 2017; cited 2018]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/acl-injury/symptoms-causes/syc-20350738
  4. Alfisio.com [homepage on the Internet]. Madrid: Al fisio; c2015 [updated 2015; cited 2018]. Available from:http://www.alfisio.com/blog-fisioterapia/2015/01/rotura-del-ligamento-cruzado-anterior-cirugia-o-no.html
  5. Biolaster.com [homepage on the Internet]. Gipuzkoa: Dr. Eduardo Escobar; c2017 [updated 2017; cited 2018]. Available from: https://www.biolaster.com/blogs/trauma/cuando-operar-ligamento-cruzado-anterior/
  6. MeHS Browser [database on the Internet]. Bethesda: National Library of Medicine (US); 1996 [cited 2018]. Apr;(325):19-24 [about 5 p.]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8998873
  7. Efisioterapia.net [homepage on the Internet]. Madrid: Efisioterapia; c2016 [updated 2016; cited 2018]. Available from: https://www.efisioterapia.net/articulos/tratamiento-terapia-fisica-lesion-ligamento-cruzado-anterior-etapa-post-quirurgica
  8. Ligamentocruzadoanterior.net [homepage on the Internet]. Barcelona: Dr. Ramón Terran; c2017 [updated 2017; cited 2018]. Available from: https://ligamentocruzadoanterior.net/rehabilitacion/
  9. Hospital Italiano de Buenos Aires [homepage on the Internet]. Buenos Aires: Mercedes Pozzo; c2014 [updated 2014; cited 2018]; [about 2 screens]. Available from: http://b9000568.ferozo.com/archivos/FichaspostopLCA.pdf
  10. Oakwood.org [homepage on the Internet]. Michigan: Beaumont Health; c2013 [updated 2013; cited 2018]. Available from: http://oakwood.adam.com/content.aspx?productId=118&pid=61&gid=000189
  11. Ramos JJ, López-Silvarrey FJ, Segovia JC, Martínez H, Legido Arce JC. Rehabilitación del paciente con lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y del Deporte / International Journal of Medicine and Science of Physical Activity and Sport [serial on the Internet]. 2008, 8: [cited 2018 Mar]. Available from: http://cdeporte.rediris.es/revista/revista29/art%20LCA66.htm
  12. Rehabilitacionpremiummadrid.com [homepage on the Internet]. Madrid: Alvaro Guerrero; c2012 [updated 2012; cited 2018]. Available from: https://rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/alvaro-guerrero/cuando-comenzar-la-rehabilitacion-tras-cirugia-de-lca/
  13. Paus V, Esper AE. Periodización y planificación de la rehabilitación del ligamento cruzado anterior. Alconada diseño [serial on the Internet]. 1996, V5 [cited 2018 Mar]. Availabe from: http://www.alconadadiseno.com.ar/clinica/documentos/1998-La-periodizacion-y-la-planificacion-de-LCA-Vol-5-N3.pdf
  14. American College of Sports Medicine [homepage on the Internet]. Indianapolis: American College of Sports Medicine, ACSM; c2018 [updated 2018; cited 2018]. Available from: http://www.acsm.org/
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