El tendón patelar o tendón rotuliano (1) es la estructura que se encuentra por debajo de la rodilla (rótula) uniendo el músculo cuádriceps con la tibia. A través del tendón rotuliano, cuando el cuádriceps se contrae permite que la rodilla se extienda o estire. Se cree que la rótula es un engrosamiento óseo (hueso sesamoideo) en el tendón del cuádriceps. En ocasiones, la propia rótula pueden ser dos, tres o incluso cuatro sesamoideos discretos, lo que puede estar asociado con problemas detrás de la rótula.
El dolor en el tendón rotuliano puede ocurrir en un número de diferentes causas y frecuentemente está asociado con la práctica de ciertos deportes, con mayor frecuencia en los que se carga la zona (por ejemplo, levantamiento de pesas), pero también en el salto deportivo y las que producen fuerzas de desaceleración significativas a través del tendón, por ejemplo; baloncesto, squash, esgrima, saltadores y deportes de campo con altas fuerzas de tracción (como el hockey sobre césped artificial). Todo dolor del tendón rotuliano se refiere también como "rodilla de saltador".
En las primeras etapas de la tendinitis rotuliana (2) el síntoma más común es la sensibilidad en la parte inferior ("el polo inferior") de la rótula. Esta sensibilidad se nota más comúnmente después de hacer ejercicio y cuando el atleta se pone en cuclillas o de rodillas. Por la experiencia, es más común en la pierna dominante y suele ser más frecuente en los hombres. Cuando el problema se desarrolla, el atleta presenta dolor durante el ejercicio. El dolor puede ser continuo, tanto en reposo como durante el entrenamiento; por desgracia, es sólo en esta etapa cuando los atletas tienden a consultar a un médico.
Se cree que los primeros síntomas de dolor de la rótula se correlacionan con el líquido o edema en el tendón rotuliano, a menudo cerca del polo inferior de la rótula. Se produce muy poca o ninguna inflamación y los estudios muestran cambios degenerativos en el tendón en vez de cualquier proceso inflamatorio claro. Este síndrome de cambios degenerativos en el tendón rotuliano se llama "tendinosis rotuliana”. Los problemas en el tercio medio del tendón son más raros pero pueden ocurrir en la inserción del tendón.
Hay diferentes problemas en los adolescentes, tanto en la parte superior (enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson) como en la parte inferior (enfermedad de Osgood-Schlatter o crecederas) del tendón rotuliano, que reflejan una sobrecarga de la interfaz tendón-hueso. Técnicamente se trata de una "entesitis" y tiene una base más inflamatoria.
Hay varias teorías acerca de cómo surge la tendinosis rotuliana. Se sospecha que la causa es multifactorial, pero es importante hacer hincapié en que no se sabe con certeza lo que realmente ocurre en la causa (3) del problema.
Una teoría es la de un choque mecánico de la parte posterior del tendón rotuliano. A medida que la rodilla se dobla el ángulo de la rótula y el tendón patelar o rotuliano cambia en el polo inferior de la rótula. El efecto de esto es crear una presión directa sobre la superficie posterior del tendón rotuliano -y probablemente más si hay una protuberancia ósea acentuada en el polo inferior de la rótula. Este efecto es más probable que ocurra si el grupo muscular del cuádriceps está muy apretado, causando que la rótula viaje más alto que los cóndilos femorales.
Otros factores predisponentes se han propuesto como hipótesis. Los cuádriceps débiles en comparación con la fuerza y el control del tendón de la corva aumentaría las fuerzas de cizallamiento en el tendón rotuliano y, potencialmente, incrementaría la compresión mecánica. La hipomovilidad de la columna lumbar a nivel de L3-L4 también podría afectar a la actividad neuronal del aparato extensor de la rodilla y podría aumentar las fuerzas de cizallamiento a través del tendón. Una pérdida de control excéntrico del tendón rotuliano puede dar lugar a un aumento de la tensión a través del tendón y dañarlo.
El diagnóstico de tendinosis patelar se basa en la clínica (los síntomas que el paciente nos relata) y la exploración. Muy a menudo, el tendón de la rótula proximal es sensible y puede incluso haber algún engrosamiento en los casos crónicos. Frecuentemente, los resultados son mixtos, con un grado de retropatelar (detrás del tendón de la rótula), hinchazón (almohadilla de grasa de Hoffa) y tal vez, incluso, debilitamiento del cuádriceps. El malestar puede ser bastante global en torno a la parte delantera de la rodilla y difícil para el atleta de localizar. Sin embargo, en casi todos los casos se puede encontrar un punto sensible en el tendón de la rótula.
La confirmación del diagnóstico se basa en una ecografía. Si bien existen dificultades técnicas en la interpretación de las ecografías, la principal ventaja radica en su capacidad para recoger las áreas de edema (que son hipoecoicas) en la rodilla para ser examinada mientras flexiona o extiende, con y sin carga.
Los rayos X sólo pueden mostrar calcificación en el tendón en una etapa tardía de la enfermedad y como primera investigación no suele ser útil. El scanning no es bueno para realizar en los primeros casos sutiles de tendinosis rotuliana, a menos que haya un alto grado de sospecha del problema y al radiólogo se le pide específicamente sobre el área del tendón. En general, la sensibilidad de la resonancia magnética para este problema es baja y el valor de la técnica es aún más comprometida por ser una investigación estática.
Se dice que en el 40% de los casos de presentación de la tendinosis rotuliana los síntomas son en ambos lados. Esta cifra es un poco alta y puede reflejar que el 40% de las personas con tendinosis rotuliana, en algún momento tienen síntomas en ambas piernas. Casi todos los atletas, sin embargo, son capaces de recordar cual es la pierna de inicio de los síntomas.
El tendón rotuliano, al momento de romperse, genera dolor agudo y un chasquido en la zona anterior de la rodilla. Posteriormente aparece una inflamación fuerte en la zona y una imposibilidad para la extensión de la rodilla. Esta lesión es poco común pero es importante que conozcamos como actuar si nos llegara a ocurrir. En el siguiente vídeo te explicaremos más sobre el tema, haciendo énfasis en cómo se realiza el diagnóstico médico y cuál es el tratamiento para esta lesión.
No hay nada que ganar haciendo ejercicio, ya que produce un aumento de los niveles de molestias en el tendón rotuliano. Es muy útil pedir a los atletas, para cuantificar su percepción de la molestia en el tendón rotuliano, una escala de 0-10; donde 0 es ningún dolor y 10 es el dolor más severo que han tenido en el tendón. Cualquier actividad que produce un aumento en el malestar, por ejemplo; del 3 al 6 durante el ejercicio, debe ser detenido. Como esta lesión no tiene un componente inflamatorio, es ilógico utilizar antiinflamatorios no esteroideos. Del mismo modo, no hay ningún beneficio comprobado del efecto anti-inflamatorio de la electroterapia en la fisioterapia (como la terapia de ultrasonido).
Es crucial evaluar la extensión de la cadera y el estiramiento de los cuádriceps, ya que influirán en la compresión del tendón retropatelar. Las pruebas controladas de lanzar y bajar pueden dar una indicación del control excéntrico en el tendón. Si esto es difícil de hacer debido a un dolor en el lado afectado, compruebe la rodilla afectada para ayudarle a tener una mejor idea de la probable propiocepción de la zona antes de la lesión. También es importante evaluar la estabilidad y el control proximal de la cadera. Una máquina isocinética con frecuencia no puede replicar la función, pero puede dar la ayuda en la evaluación de la fuerza relativa de los músculos isquiotibiales y cuádriceps en diferentes arcos de movimiento. Es difícil encontrar datos normalizados para deportistas de élite, por lo que puede, por ejemplo, necesitar los datos del resto del equipo (que no tienen dolor) con fines comparativos.
El dolor de una tendinitis rotuliana es muy específico. Si presentas un dolor localizado justo por debajo de la rotula, que aumenta con la actividad física, es probable que sufras de esta lesión. La tendinitis rotuliana es la inflamación del tendón de la rotula debido a un sobre uso del mismo; es bastante común en deportistas que practiquen deportes donde deban saltar constantemente. En el siguiente vídeo el Dr. Gonzalo Samitier te explicará los puntos más importantes para entender esta lesión y tratarla adecuadamente.
Ha habido una gran cantidad de trabajos publicados sobre los beneficios de los ejercicios excéntricos y la experiencia indica grandes beneficios a los atletas.
La clave para la justificación de los ejercicios excéntricos, es que son la mejor manera de promover la remodelación del tendón rotuliano: la regeneración y la reordenación del tejido colágeno en lugar de la edematosa (llena de líquido) degenerativa del tejido típico de la tendinosis.
El atleta tiene que aprender los ejercicios excéntricos. Una pendiente de 45 grados y se requiere (en una etapa posterior) una barra de pesas. Inicialmente, el atleta permanece de pie en la pendiente, entonces flexiona las rodillas a 90 grados, volviendo a la posición estirada de nuevo. La progresión en los ejercicios se puede realizar de la siguiente manera:
- Dos piernas, de 90 grados en cuclillas, sin pendiente.
- Dos piernas, de 90 grados en cuclillas sobre la pendiente de 45 grados.
- Una sola pierna para la fase de sentadilla (excéntrica), dos piernas fase de retorno (concéntricos), en la pendiente.
- Barra de 10 kg, con una sola pierna para la fase de ponerse en cuclillas, dos piernas de vuelta, en la pendiente.
- La pierna afectada sola hace todo, en la pendiente.
El movimiento hacia abajo debe hacerse lentamente (contar hasta tres) y el retorno se puede hacer rápidamente (contar uno). Cuando se está fuera de casa la pendiente puede ser reemplazada por el borde de una acera para que siempre que sea posible se puedan hacer los ejercicios.
El número de repeticiones es determinado por la cantidad de malestar que se siente en el tendón rotuliano. Se aconseja a los atletas detener una secuencia de repeticiones cuando perciben un dolor en el tendón rotuliano de 3 sobre 10, utilizando la escala descrita anteriormente. La razón de esto es para estimular el tendón rotuliano de una excéntrica fija (sintomático) el nivel de cada día, pero sin una puntuación alta como para producir dolor y daño adicional. Se sugiere a los atletas que pueden hacer estas repeticiones tan a menudo como sea posible todos los días y lograr muchas repeticiones de dos a cuatro veces al día.
La secuencia de ejercicios se puede realizar como hemos sugerido anteriormente. Para algunos atletas la etapa 1 es demasiado fácil y no les produce ninguna molestia en el tendón rotuliano. Para otros, la limitación de la velocidad es la fatiga del cuádriceps y por esta razón pueden usar las dos piernas para regresar a la posición de pie (etapa 2-3-4).
A medida que avanzan las etapas, el atleta será capaz de aumentar el número de repeticiones que puede realizar antes de que los síntomas aparezcan en un nivel de incomodidad de 3 sobre 10. Habrá algunos días donde el deportista pueda hacer más repeticiones que otros días, pero normalmente será capaz de pasar a la siguiente etapa después de dos a cuatro semanas.
La tasa de progresión varía de un deportista a otro, depende en gran medida de la frecuencia con la que realice los ejercicios. Si se produce más dolor en el tendón, el atleta debe ser aconsejado descansar durante dos o tres días y luego volver de nuevo a la primera etapa en los ejercicios de progresión de la rehabilitación.
Junto a los ejercicios excéntricos, es importante hacer frente a otros posibles factores contribuyentes, como por ejemplo:
- Tirantez del cuádriceps y flexores de la cadera.
- Rigidez en la columna lumbar media.
- Discrepancias en la longitud de las piernas.
También es conveniente comentar con el entrenador del atleta sobre su mala técnica, sobre todo en los deportes de lanzamiento. Considere que el calzado que se está usando en varias superficies, puede perjudicar la recuperación y fomentar la recaída.
Es muy difícil dar consejos sobre la prevención basada en la evidencia, ya que hay pocas investigaciones concluyentes sobre los factores que predisponen a la tendinosis rotuliana. Introducir ejercicios pliométricos y rutinas de lanzamiento con cuidado, y comprobar regularmente los síntomas de la rodilla. Los ejercicios del entrenamiento con un grupo de atletas no deben avanzar a la velocidad de los mejores del grupo.
La rutina de estiramientos regulares de la cadera y el cuádriceps puede ser útil. Cuando los atletas cambian el lugar de entrenamiento, especialmente a las nuevas pistas cubiertas, donde las fuerzas de tracción puede ser mayores, tener cuidado con el mantenimiento de los ejercicios rutinarios de lanzamiento.
- La tendinitis del tendón rotuliano (4) es una inflamación que puede desarrollarse a una tendinosis con carácter degenerativo.
- Los síntomas de la tendinitis del tendón rotuliano son inflamación y dolor, en cambio la tendinosis no debuta con inflamación, por lo que el tratamiento es diferente.
- El diagnóstico se evalúa con una ecografía.
- Las tendinosis se suelen padecer en ambas rodillas.
- El tratamiento de la tendinosis del tendón rotuliano consiste en estiramientos del cuádriceps y ejercicios excéntricos.
- La prevención de la tendinitis del tendón rotuliano puede ser con la rutina de estiramiento del cuádriceps.
