¿Qué es la fisioterapia dermatofuncional o Fisioestética? ¿Para qué se utiliza?

La apariencia física es una característica de las personas que, cada vez más, está tomando relevancia a nivel social. Las personas siempre han tenido una estética deseada, pero es ahora, cuando tenemos las técnicas, tecnología y protocolos adecuados para poder conseguirla. La relevancia de la estética en nuestro país es tal, que nos coloca en el duodécimo puesto mundial en número de intervenciones a nivel estético llegando a alcanzar la cifra de 473.074 intervenciones en 2016 siendo de todas ellas, 225.851 procedimientos quirúrgicos y 247.223 no quirúrgicos. ⁽¹⁾

Aunque no sea la rama más conocida dentro de la fisioterapia, esta disciplina o la combinación de ésta con otros profesionales, ofrece también las herramientas apropiadas para poder conseguir unos buenos resultados a nivel tegumentario que mejoren ya no solo el aspecto de las personas sino también su función y calidad de vida mejorando su autoestima.

A lo largo de este artículo haremos un pequeño recorrido sobre la historia de esta rama dentro de la fisioterapia, una pequeña descripción de la anatomía de la piel para poder entender mejor las técnicas que se aplican, repasaremos los campos que abarca la fisioterapia dermatofuncional, así como las afecciones más frecuentes sobre la que se aplica y las herramientas empleadas.  

Historia de la fisioterapia dermatofuncional

La fisioterapia dermatofuncional es la rama de la fisioterapia encargada de la prevención, promoción y rehabilitación del sistema tegumentario. Trata la piel como un todo e intenta restaurar, no solo la estética (que es lo que trataba la fisioterapia estética), sino que va más allá buscando la reparación de la función y con ello la mejora del bienestar y calidad de vida de los pacientes. ^{(2, 3)}

Desde el año 1970, existen documentos en los que se empieza a hablar de fisioterapia estética, pero es a partir de los años 90 cuando ya empiezan las primeras publicaciones científicas que abordan el tema, creándose en 1997 una comisión de estudio en Brasil de fisioestética. Tras unos años de estudio, se vio que las alteraciones de la piel (quemados, mastectomías, dermatosis, etc.) no solo tenían repercusiones a nivel estético, sino que también llevaban consigo una alteración funcional. Es pues, cuando deciden cambiar el nombre de fisioterapia a estética a fisioterapia dermatofuncional. En los últimos años, el interés por parte de los estudiantes de fisioterapia y profesionales en esta área ha sido creciente y poco a poco se han ido haciendo más y más estudios que habilitan al fisioterapeuta a trabajar en este campo. ⁽⁴⁾

Anatomía de la piel

La piel es el órgano más grande de todo el cuerpo llegando a alcanzar una superficie media de 1.6 m². Sus funciones más importantes son la de inmunidad, como sistema de barrera ante infecciones, la absorción de determinadas sustancias, deshidratación o radiación ultravioleta; función reparadora en la curación de heridas y ulceras mediante la acción de los fibroblastos; funciones vasculares mejorando la nutrición y regulando la temperatura así como el drenaje linfático;  función de comunicación mediante la conducción de estímulos nerviosos y secreción de citoquinas; y de atención. Los daños en la piel pueden comprometer también alguna de estas funciones o todas ellas. Se divide en tres niveles:

Epidermis

Lo constituyen las células epiteliales, es la capa más externa. Esta zona no recibe vascularización, llegándole los nutrientes desde la dermis por difusión. Dentro de esta capa podemos diferenciar distintas células:

• Queratinocitos: productores de queratina, lo que le da a la piel su función protectora. Estas células parten de las partes más profundas de la epidermis y van ascendiendo para ir llegando a hacia la superficie donde mueren y descaman, lo que lleva a la renovación de la piel. Este proceso ocurre cada 25-45 días o incluso menos cuando se trata de zonas donde hay mayor roce (plantas de manos, pies, zonas callosas, etc.
• Melanocitos: segregan la melanina que protege ante los rayos ultravioletas.
• Células de Merkel: actúan de nexo entre la epidermis y la dermis y son además receptores del tacto.
• Células de Langerhans: provienen de la médula ósea y son macrófagos que actúan para activar el sistema inmunológico.

Dermis

Es la capa que queda debajo de la epidermis, es la capa más gruesa y fuerte. Es la que recibe, toda la irrigación sanguínea de la zona, inervación y vasos linfáticos. Es de esta capa donde emergen también los folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas. Se divide a su vez en dos capas, la papilar (invadida por vasos sanguíneos, sensores del dolor y tacto) y la reticular (supone el 80% de la dermis y contiene los haces de colágeno que se organizan de distintas formas en función a la región corporal).

Tejido graso o hipodermis

está compuesta básicamente por grasa (tejido adiposo) y tejido conectivo areolar. Es el almacén energético, amortiguador de golpes y aislante térmico, así como la capa de unión con el tejido subyacente (normalmente el músculo). Esta es la masa que aumenta cuando hay una ganancia de peso y genéticamente se acumula más en pecho y muslos en mujeres y abdomen en hombres.⁽²⁾

Imagen 1. Anatomía de la piel.

Técnicas aplicadas en fisioterapia dermatofuncional

Las técnicas empleadas por el fisioterapeuta dermatofuncional se pueden clasificar en electrosonotérmicas y manuales. ^(3,4)

Técnicas electrosonotérmicas

Implican el uso de aparatología específica y buscan, en general, el aumento del metabolismo local, la dilatación de los vasos sanguíneos, regeneración de los tejidos, aumentar la penetración de cosméticos específicos para cada alteración o de principios activos. ⁽³⁾ Dentro de estas herramientas encontramos:

• Ultrasonidos: consiste en un dispositivo que emite ondas sonoras produciendo unas vibraciones (micormasaje) que estimulan la reparación tisular, la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos), actuación de los fibroblastos, síntesis y flexibilización del colágeno y disminución de los leucocitos y macrófagos. Con todo esto se puede ve que a nivel macroscópico mejora la reabsorción de los hematomas y edemas, reduce la posibilidad de formación de zonas de fibrosis, queloides y cicatrices hipertróficas tras las cirugías estéticas. Se puede aplicar a 1 MHz o 3MHz, pero en dermatofuncional usaremos fundamentalmente la frecuencia de 3 MHz ya que es la que se queda más superficial. ^{(1, 2)}
• Calor: todos los dispositivos productores de calor previenen la formación de fibrosis y adherencias. Para conseguir estos efectos debe de aplicarse en temperaturas superiores a 40-45ºC. ⁽¹⁾
• Crioterapia: para la reducción del dolor, edema e inflamación en postcirugía aprovechando los efectos de vasoconstricción y analgesia del hielo ⁽¹⁾.
• Corriente galvánica: corriente continua en la que un flujo de electrones circulan de un polo negativo al positivo sin cambio de polaridad. La corriente galvánica produce el desencadenamiento de una inflamación aguda local. Se puede usar con la finalidad de mejorar la nutrición del tejido afectado y mejorar la circulación local o para realizar iontoforesis, es decir, para introducir un fármaco o principio activo adecuado a cada problema. ⁽²⁾
• Diatermia: utiliza los principios de la corriente de alta frecuencia para llegar a la dermis profunda, consiguiendo reestablecer la producción de colágeno. La resistencia ofrecida por el cuerpo genera un calor profundo que eleva la temperatura entre 3 y 5 grados lo que favorece la disolución de la grasa localizada y reafirmar los tejidos. Con ello mejora la microcirculación local, la nutrición celular y con ello la formación de colágeno y elastina, favorece el drenaje linfático, reduciendo los edemas y acelerando la regeneración tisular.
• Láser no ablativo: produce unos rayos que se introducen más de 1 milímetro de profundidad, produce interviniendo en los procesos de remodelación del colágeno y estimulando la elastina atrófica, con ello reducen la alteración de la microvascularización. ⁽⁴⁾
• Electroterapia (baja intensidad): tiene efectos antiinflamatorios, vasodilatadores, analgésicos, de mejora del trofismo, térmico, de tonificación muscular y antiedematoso.
• Presoterapia: es un sistema de compresión controlada en el que se ejerce una presión positiva ascendente. En ella, el paciente se introduce en unas botas y faja que se inflan de aire a presión y con ello favorece el sistema circulatorio, el drenaje linfático, eliminación de líquidos, grasas y toxinas. ⁽⁴⁾

Técnicas manuales

Buscan la mejora del edema, hidratación de la zona, aumentar la velocidad de cicatrización, aumentar la vascularización venosa y arterial y favorecer la absorción de hematomas y equimosis. Sirve además para mejorar la sensibilidad que queda alterada por el edema y daño de los nervios de la zona tras las cirugías. ⁽³⁾ Dentro de ellas destacamos:

• Masaje común: la presión que se ejerce en la zona masajeada favorece la liberación de sustancias vasoactivas y relajación. ⁽³⁾ Mejora el flujo sanguíneo, linfático, mejora la oxigenación de la piel, la nutrición y la eliminación de productos de desecho. Además mejora el tono de la piel. ⁽²⁾
• Drenaje linfático manual: es un masaje muy superficial en el que, mediante la aplicación de determinadas técnicas manuales, se pretende actuar sobre la circulación más superficial del cuerpo, la linfática. Está indicado para edemas y en el postoperatorio inmediato de cirugía estética. Es especialmente importante en la cirugía ya que durante la misma se dañan los vasos linfáticos (laceración o compresión de estos) y en consecuencia se puede desarrollar un edema. Mediante el drenaje se pueden eliminar los líquidos excedentes que pueden llegar a generar dolor, disminución de la sensibilidad cutánea y malestar general. Esta técnica se puede empezar a utilizar en el posoperatorio inmediato de forma muy suave (30-40 mmHg) y lenta (unas 12 veces/minuto) para no interferir sobre la fase de cicatrización. ⁽¹⁾
• Liberación tisular: consiste en aplicar tensiones mecánicas sobre el tejido conectivo que llegarán hasta la dermis y favorecerá que las haces de colágeno se organicen de forma más natural y elástica. Sirve para prevenir la formación de fibrosis y adherencias. ⁽¹⁾  

Aplicación de la fisioterapia dermatofuncional

​La fisioterapia dermatofuncional se puede aplicar en:

Fibroedema glenoide

Una aplicación de la fisioterapia dermatofuncional es el fibroedema glenoide, conocido popularmente con el nombre de celulitis. Esta patología no es más que un edema en el tejido conectivo causado por la acumulación de proteoglicanos en la matriz extracelular y agua. Esto hace que aumente el tamaño de los adipocitos, lo que presiona el sistema linfático y venoso (no el arterial) y entorpece la circulación en el tejido. Otra causa posible es una mala organización del tejido adiposo areolar en los septos interlobulares fibrosos del tejido conectivo. Estos septos son muy finos y con proyecciones perpendiculares en las mujeres (lo que facilita la expansión hacia la dermis y lo hace más evidente a nivel estético) y más gruesos y con proyecciones oblicuas en los hombres. Esto lleva a la ruptura de las fibras elásticas y el aumento de las fibras colágenas, acarreando un espesamiento del tejido y con ello el compromiso nervioso pudiendo ocasionar incluso, dolor.⁽¹⁾

Imagen 2. Diferenciación de la piel normal y celulítica

Las causas son múltiples pudiendo tener origen en desequilibrios hormonales, estrés, tabaco, sedentarismo, desequilibrios glandulares o metabólicos, mala alimentación, disfunciones hepáticas o problemas circulatorios. Siempre debe tenerse claro el origen de la celulitis, ya que si eliminamos la celulitis pero no el agente causal, en poco tiempo volveremos a la situación inicial. La cirugía que trata esto se conoce con el nombre de subcisión y trata de eliminar las depresiones creadas por los septos fibrosos. Las técnicas que empleamos desde la fisioterapia para prevenir y tratar el fibroedema glenoide son: ⁽¹⁾

• Drenaje linfático manual: por la obstrucción del sistema linfático asociada que favorece la formación de edemas.
• Masaje común o con rodillos
• Corriente galvánica – iontoforesis.
• Ultrasonidos
• Diatermia
• Ejercicio físico

Estrías

Las estrías son regiones atróficas de la piel que aparecen inicialmente como unas líneas finas con un aspecto eritematoso y violáceo que pueden llegar a generar picazón. Si no se abordan en esta etapa, la estría evoluciona a una línea más gruesa y nacarada. Las causas de las mismas son múltiples, desde un estiramiento repentino de la piel que lleva a la ruptura de las fibras elásticas, a un aumento del peso, alteraciones endocrinas ocasionadas por corticoides o estrógenos, ejercicio vigoroso a infecciones como la fiebre tifoidea o la lepra. Las técnicas que se aplican desde la fisioterapia son: ⁽¹⁾  

• Aplicación tópica de tretinoína
• Láser no ablativo
• Corriente galvánica: con la finalidad de desencadenar la reparación mediante una inflamación aguda localiza.

Obesidad

La obesidad es uno de los problemas estéticos más comunes donde la fisioterapia también puede aportar su grano de arena. Aunque la principal causa de obesidad es la sobrealimentación o la falta de actividad física, debemos tener en cuenta que hay otras causas que pueden contribuir al desarrollo de la misma como son factores genéticos, bajo metabolismo basal, falta de regularidad en la alimentación, ingesta de drogas, antidepresivos, corticoesteroides, anticonceptivos, bloqueadores B-adrenérgicos o insulina. El tratamiento comúnmente consiste en dieta, fármacos (que interfieren en la absorción de grasas, reducción del apetito o adrenérgico) e introducción al ejercicio físico. Es en esta última intervención donde podrá intervenir el fisioterapeuta ya que el paciente obeso tiene unas características particulares que le impiden participar en muchos deportes y es por ello necesario una dosificación y una adaptación de la actividad física a cada paciente particular. ⁽¹⁾  

Lipodistrofia localizada

Otra de las formas de actuación es en la lipodistrofia localizada (grasa localizada). Genéticamente los hombres tienden a acumular más grasa en la zona abdominal y las mujeres en la región fémoro-glútea. Las intervenciones comprenden: ⁽¹⁾

• Masaje común
• Ultrasonidos
• Diatermia

Desde la cirugía, la liposucción es la técnica más efectiva para tratar este problema siempre seguido de tratamientos no invasivos que potencien los efectos a partir de la primera semana postintervención. El abordaje fisioterápico podría ser el mismo que el explicado en el apartado de postintervención estética.⁽⁵⁾

Pre y posoperatorio de cirugías estéticas

Otra de las ramas donde más se emplea la fisioterapia dermatofuncional es en el pre y posoperatorio de cirugías estéticas. Las cirugías más realizadas en nuestro país son el aumento mamario, liposucción, blefaroplastia (contorno parpebral), rinoplastia y abdominoplastia. En la fase preoperatoria, las estrategias se basarán fundamentalmente en mantener la musculatura y la piel en las condiciones idóneas para garantizar el éxito de la intervención. Las complicaciones más frecuentes que pueden ocurrir tras la cirugía son: hematoma, infección, problemas de cicatrización (adherencias, fibrosis, cicatrices hipertróficas o queloides), seromas, alopecia local, lesión sensorial o motora por daño del nervio o fístulas. La fisioterapia dermatofuncional puede abordar todas estas complicaciones, pero el simple hecho de haberse sometido a la intervención y la agresión tisular a la que se somete puede comprometer la funcionalidad del tejido. Es por tanto importante, acelerar la recuperación de los tejidos mediante el abordaje global del paciente. ⁽¹⁾ Las técnicas más empleadas son: ^(1,2,6)

• Drenaje linfático: con la finalidad de disminuir la congestión tisular producida por el edema postquirúrgico.
• Masaje
• Liberación tisular
• Ultrasonidos a 3 MHz
• Calor
• Crioterapia
• Electroterapia
• Ejercicio activos

Estas técnicas promueven además una recuperación más rápida y una visualización de los resultados más temprana que ayuda a los pacientes en su proceso de recuperación. Y es que el postoperatorio inmediato es una situación compleja de afrontar para la que se necesita paciencia y plena confianza en el equipo médico que le rodea, ya que el paciente se somete a una intervención quirúrgica para mejorar su imagen, funcionalidad y cumplir sus expectativas y durante los primeros días tras la intervención los pacientes se encuentran con una mala apariencia, edema generalizado, malestar y dolor lo que puede llevar a la depresión y ansiedad si no se tiene claro el proceso. Con el seguimiento del fisioterapeuta dermatofuncional se alivian los síntomas y se adquiere más confianza en el tratamiento además de conseguir la aceleración en la aparición de los resultados. ⁽¹⁾

Flacidez

La flacidez de piel y músculos, que puede ser consecuencia del envejecimiento natural donde se pierde masa muscular y es sustituida por tejido graso es otro de los campos de actuación de la fisioterapia dermatofuncional. Se asocia además a un adelgazamiento excesivo o al sedentarismo. El tratamiento se realiza mediante: ⁽²⁾

• Electroterapia
• Ejercicio físico
• Diatermia

Cicatrices hipertróficas o queloides

Otra actuación destacada es sobre las cicatrices hipertróficas o queloides, donde las fibras de colágeno se orientan en espiral en lugar de en las líneas de hendidura. La diferencia entre ambos tipos de cicatriz es que mientras que en las cicatrices hipertróficas ocurre dentro de los límites de la lesión, en el queloide los sobrepasa y puede ocasionar sensación de prurito o quemazón.⁽²⁾

El tratamiento desde la fisioterapia en estos casos consiste en: ⁽²⁾

• Láser
• Crioterapia: con la finalidad de destruir las capas celulares por anoxia.
• Masaje manual
• Ultrasonidos
• Iontoforesis
• Diatermia

Quemaduras

Primero que nada tenemos que diferenciar los tipos de quemadura en grados. Existen las quemaduras de primer grado en las que solo hay una afectación de la epidermis, de segundo grado, donde ya hay un compromiso parcial de la dermis y aparecen burbujas y flictenas y por último las de tercer grado y más peligrosas donde ya debe de actuar un equipo multidisciplinar en su tratamiento ya que en ellas ya ha habido una destrucción total de la dermis, del tejido adiposo y quedan al descubierto o incluso dañados los tendones, músculos y huesos. El tratamiento cambiará mucho dependiendo del grado de afectación pudiendo oscilar entre simples ejercicios respiratorios (en casos de una afectación importante como es el caso de grandes quemados), ejercicios de fuerza, estiramientos, y tratamientos más centrados en la afección dérmica como puede ser el masaje, ultrasonidos, electroterapia o láser para mejorar la curación de la cicatriz y el estado general del paciente. ⁽²⁾

Linfedema

Es la acumulación de líquidos y proteínas en el espacio intersticial por cambios propios del sistema linfático, retirada de ganglios linfáticos, radioterapia, infecciones, enfermedades neoplásicas o traumas. Las técnicas empleadas son: ⁽²⁾

• Drenaje linfático
• Vendaje compresivo
• Presoterapia
• Ejercicio: aprovechando el efecto drenante que ejercen las contracciones musculares.

Conclusiones

La fisioterapia es una especialidad en auge dentro del mundo de la fisioterapia, cada vez más y más tratamientos y más y más técnicas se van descubriendo para lograr una mejora en la estética y funcionalidad de los individuos. La literatura al respecto todavía es escasa, es por ello necesario el incremento de las investigaciones al respecto y el establecimiento de protocolos universales para el tratamiento de estas afecciones. Como en el resto de las especialidades, para obtener los resultados óptimos, la fisioterapia dermatofuncional se debe aplicar desde un equipo multidisciplinar en el que participen nutricionistas, profesionales de la actividad física, endocrinos, dermatólogos y cirujanos plásticos.

Referencias

1. Severo Migotto J, Di Pietro Simões N. Atuação fisioterapêutica dermato funcional no pós-operatório de cirurgias plásticas. Revista Eletrônica Gestão & Saúde. 2017; 4(1): 1365-77.
2. Barbosa Milani G, Amado João SM, Farah EA. Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura. Fisioterapia e pesquisa. 2006; 13(1): 37-43.
3. Massaro A, Giacomelli E, et al. Fisioterapia.com. 
4. Tacani RE, Mariani Pires de Campos MS. A fisioterapia, o profissional fisioterapeuta e seu papel em estética: Perspectivas históricas e atuais. Revista Brasileira de Ciências da Saúde. 2004; 2(4): 46-49.
5. Gentileschi S, Servillo M, et al. Abdominal Subcutaneous Mass After Laser-Assisted Lipolysis and Immediate Multiple Treatments with a Dual-Wavelength Laser, Vacuum and Massage Device. Aesthetic Surgery Journal. 2016; 36(4): 144-9.
6. Valentim da Silva RM, Medeiros de Sousa Martins AL, et al. Protocolo fisioterapêutico para o pósoperatório. Ter Man. 2012, 10(49): 294-99.