Tóxina Botulínica. Qué es, aplicaciones terapéuticas y precauciones

Tóxina Botulínica. Qué es, aplicaciones terapéuticas y precauciones
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Se  conoce como el veneno más potente, la Toxina Botulínica causa parálisis muscular y puede llegar a matar si se ingiere accidentalmente en un alimento contaminado. Sin embargo, después de indagar sobre el mecanismo que utiliza para paralizar los músculos, se ha visto que este terrible veneno, en dosis muy bajas, puede aliviar o curar alteraciones en las que algún músculo está hiperactivo.

A mediados de los setenta el oftalmólogo americano Alan Scott fue el primero al que se le ocurrió usar la toxina botulínica como terapia. Scott estaba buscando un relajante para ciertos músculos del ojo con el fin de ayudar a sus pacientes con estrabismo, y la toxina botulínica resultó todo un éxito. Inyectando una pequeña dosis del veneno en los músculos afectados, logró mejorar la mirada cruzada de un grupo de pacientes. Poco después, la terapia empezó a probarse en otras alteraciones neurológicas que tenían en común una contracción involuntaria de un grupo muscular.

¿Qué es la Tóxina Botulínica?

La Toxina Botulínica es producida por una bacteria anaeróbica llamada Clostridium Botulinum que a su vez está formada por la neurotoxina botulínica (NTB), se puede encontrar en cualquier parte del planeta bien sea en elementos sólidos o líquidos, y forma esporas tremendamente resistentes a condiciones ambientales extremas; ocasionando contaminación de la comida mal envasada lo que conlleva a una enfermedad terrible y mortal llamada Botulismo.

Existen siete serotipos diferentes de Toxina Botulínica señalándose desde A hasta G, pero en el ámbito terapéutico solo se utilizan la de tipo A y B, siendo la tipo A con mayor renombre y comercialización llamada Bótox.

Mecanismo de acción de la Tóxina Botulínica. 

La Toxina Botulínica al ser aplicada de forma terapéutica en la zona afectada  produce parálisis flácida como resultado de la inhibición de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular; esto es debido a que en primer lugar la toxina se une a la neurona, luego le sigue una segunda fase llamada internalización, donde se introduce en el interior de la neurona y desde allí ocasiona un bloqueo a la liberación de acetilcolina.

Sin importar los serotipos utilizados hay que tomar en cuenta que ambos (tipo A y B) tendrán las misma acción sobre la unión neuromuscular produciendo un bloqueo selectivo de la  neurotransmisión colinérgica, solo se diferencian en el tipo de proteína que actúan por lo que cabe destacar que le serotipo A actúa sobre la proteína SNAP-25 (proteína  de membrana asociada al sinaptosoma) y el tipo B sobre la VAMP (proteína de membrana asociada a la vesícula/sinaptobrevina).

La terminación nerviosa afectada por la inyección de la Tóxina Botulínica dejara de ser funcional, pero días después del bloqueo, entre 5 y 10 semanas más tarde,  se inicia el crecimiento de nuevos axones terminales hasta la constitución de otra sinapsis lo que permite la recuperación de la transmisión colinérgica y justifica la temporalidad de la respuesta clínica. 

Dosificación de la Tóxina Botulínica.

La dosis para administrar la Tóxina Botulínica depende del tamaño del músculo afectado, la potencia de dicho músculo, su estado de hiperactividad, localización y accesibilidad; es por ello que la selección de los músculos a infiltrar es imprescindible para el éxito del tratamiento.

Se debe realizar un examen minucioso y una exploración detallada para poner en manifiesto los músculos que son los responsables en la zona del problema a resolver. Si por la profundidad del músculo o por la condición del paciente es difícil localizar el músculo a infiltrar, es necesario el uso de pruebas especiales como la electromiografía, neuroestimulación o ecografía.

El paciente no corre ningún peligro porque la sustancia inyectada permanece en el sitio del pinchazo y no entra en contacto con órganos vitales, como el hígado, riñón o el corazón, para que esto ocurriese, se deberían administrar varios cientos de unidades.

Cada envase de Bótox que debe conservarse en neveras convencionales, aporta 100 U liofilizadas, que deben diluirse con 2 cc de suero fisiológico para obtener 2.5 ur por cada 0,1 ml de solución o 1 cc para obtener 5 U por 0.1 ml, dilución frecuentemente utilizada.  

Aplicaciones de la Toxina Botulínica.

Dada sus propiedades terapéuticas, la Toxina Botulínica ha sido utilizada en diversas entidades nosológicas y por distintos especialistas en el ámbito médico.

La  neurología es una de las especialidades médicas en la que la toxina aporta mayores beneficios terapéuticos por lo que a continuación se hace referencia en cuanto su aplicación y efecto sobre el músculo estriado, la distonía y la espasticidad:

Efectos sobre el músculo estriado.

Tras la inyección intramuscular de la Tóxina Botulínica, los efectos relajantes en el músculo se observan a partir de los 2-3 días siguientes, dependiendo del método de valoración utilizados. El efecto máximo se alcanza entre las semanas 1 a 4 posteriores a la administración y la duración del mismo es variable (2-6 meses) dependiendo de la posología, tamaño y actividad del músculo.

Sobre la Espasticidad.

Síndrome de la motoneurona superior que ocasiona hiperactividad en el músculo y cambios biomecánicos en el mismo. Con la Tóxina Botulínica se busca debilitar y relajar el músculo afectado, haciéndolo más susceptible de ser elongado y permitir restaurar, en parte, el balance muscular entre músculos agonistas y antagonistas.

Se debe valorar el tratamiento focal con Toxina Botulínica cuando existe como consecuencia directa o indirecta de la espasticidad:

  • Dolor.
  • Restricción del movimiento que determina una limitación o deterioro funcional o favorece la aparición de posturas fijas o mantenidas.
  • Aparición de excesivo movimiento en relación a los espasmos y clonus.

Sobre la Distonía 

Es un trastorno del movimiento caracterizado por una contracción sostenida e involuntaria de un grupo muscular que induce una postura anómala, en ocasiones dolorosa y/o movimientos anormales repetitivos. En algunos casos, como en el blefaroespasmo o en algunas distonías laríngeas, en las que, predominantemente, sólo hay un grupo muscular implicado, la decisión es fácil. En otros, como en la distonía cervical o de extremidades, la selección puede ser más complicada, y en algunas ocasiones requiere la ayuda complementaria del electromiógrafo En general se inyectan los músculos contracturados que efectúan el movimiento involuntario, los más hipertrofiados y dolorosos.

Otras Aplicaciones

El empleo de la Tóxina Botulínica esta cada vez más extendido y a diario aparecen nuevas indicaciones. La facilidad de aplicación y los escasos efectos secundarios de la Tóxina Botulínica han animado a distintas especialidades médicas a utilizarla en una gran variedad de patologías como lo son: 

Sobre el Dolor Miofascial.

Conocido también como dolor muscular de origen desconocido. El tratamiento con Tóxina Botulínica ha demostrado su efectividad para tratar el dolor asociado con el espasmo muscular crónica, fibromialgia y dolor miofascial. La tóxina se inyecta en un punto muscular y, a continuación, se inicia el tratamiento de fisioterapia realizando estiramientos pasivos y activos.

Sobre el Túnel Carpiano.

La Tóxina Botulínica inyectada en el túnel carpiano es capaz de bloquear el dolor producido por la liberación de péptidos inflamatorios (bradicina) y bloquear receptores de péptidos que transmiten el dolor como sustancia P.

Sobre la Hiperhidrosis Axilar primaria severa (sudoración excesiva).

Su efecto se debe a un bloqueo selectivo de la función de las glándulas sudoríparas  y por tanto disminuye la producción de sudor ahí donde se inyecta. La aplicación selectiva en las zonas con una sudoración mayor, permite poder actuar únicamente en las áreas que presentan más hiperhidrosis, y evitar así posibles efectos secundarios sistémicos o la aparición de hipersudoración compensatoria.

El tratamiento debe repetirse cada 6-9 meses, ya que el efecto de la toxina botulínica es temporal. La disminución de sudor, prácticamente total, comienza a los pocos días tras el tratamiento. La aplicación de toxina botulínica para el tratamiento de la hiperhidrosis es un procedimiento que produce una elevada satisfacción en el paciente y permite mejorar de forma importante su calidad de vida.

 Aplicaciones Cosméticas.

 La principal indicación del uso de toxina botulínica es la presencia de arrugas en el rostro, como lo son las arrugas frontales, periorbitarias, nasales y periorales. Igualmente está indicado su uso en las bandas platismales en el cuello.

Efectos Adversos de la Tóxina Botulínica.

En los efectos secundarios de la Tóxina Botulínica incluyen:

  • La debilidad muscular local es la acción farmacológica  esperada de la tóxina botulínica
  • Molestias o dolor en el sitio de la inyección.
  • Cansancio.
  • Dolor de cabeza.
  • Problemas oculares como visión doble, visión borrosa, disminución de la visión, párpados caídos, hinchazón de los párpados y los ojos secos.
  • Posible alergia.
  • Se han reportado también casos de fiebre y síndromes de gripes tras la inyección de la tóxina botulínica.

Precauciones y Recomendaciones de la Tóxina Botulínica.

La tóxina botulínica está contraindicada: en individuos con hipersensibilidad conocida al complejo de neurotoxina (900 kD) tipo A de Clostridium botulinum y en pacientes con miastenia gravis o síndrome de Eaton-Lambert.

No se dispone de datos suficientes sobre el uso de toxina botulínica tipo A en mujeres embarazadas. Por lo tanto, no se recomienda el uso de toxina botulínica durante el embarazo a no ser que sea totalmente necesario. Se desconoce si toxina botulínica se excreta por la leche materna, por lo que no se recomienda su uso durante la lactancia.

No se deben exceder las dosificaciones y frecuencias de administración recomendadas, un exceso de dosis o la administración demasiado frecuente del producto, puede dar como resultado la formación de anticuerpos lo que puede conducir a la aparición de resistencia frente al tratamiento.

Se deberá tener precaución al administrar tóxina botulínica cuando exista inflamación en el sitio de inyección deseado o cuando exista excesiva debilidad o atrofia en el músculo diana.

Conclusiones

Las múltiples aplicaciones que actualmente se dan para los distintos campos de la medicina con la Tóxina Botulínica tipo A, deja en evidencia el gran beneficio que provee tal tóxina pese a su alta peligrosidad.

Tomando en cuenta que su mayor uso es el área de la neurología y fisiatría es necesario acotar lo siguientes puntos:

  • Es de suma importancia el tratamiento fisioterapéutico luego que se ha realizado la infiltración con Tóxina Botulínica ya que de ello dependerá la eficacia del tratamiento con la tóxina. El terapeuta hará lo necesario para aprovechar al máximo la actividad muscular dando inicio a la activación de los músculos antagonistas a través de estiramientos pasivos/activos  y  ejercicios de reentrenamiento del control motor.
  • La correcta colocación de la Toxina Botulínica puede evitar o retrasar un tratamiento quirúrgico en el niño espástico con parálisis cerebral ya que mejora la función motora y aumenta los rangos articulares facilitando por otra parte el tratamiento fisioterapéutico.
  • La Tóxina Botulínica no es un medicamento que provee una cura definitiva de la patología tratada, solo es una puerta de entrada al tratamiento terapéutico para la mejora de la enfermedad.

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